Le CHU Amiens-Picardie : Les défis des réformes

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Ce cas traite de management stratégique et de gestion des hôpitaux à travers la situation stratégique du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Amiens-Picardie lors des réformes hospitalières en France jusqu’en 2008. Il met en évidence les prévisions du CHU en prenant en compte l’environnement institutionnel, l’environnement concurrentiel et les contraintes du CHU.
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Le CHU d’Amiens est l’établissement de référence et de recours hospitalo-universitaire de la Picardie. À ce titre, il mène une politique de développement et de modernisation afin de répondre aux besoins de la population picarde. CPOM du CHU1

Le service hospitalier français est composé d’établissements publics, c’est-à-dire de centres hospitaliers universitaires (CHU), de centres hospitaliers (CH) et d’hôpitaux locaux ainsi que d’établissements privés à but lucratif (les cliniques) et à but non lucratif qui relèvent de congré­gations, d’associations caritatives ou de mutuelles.

Le CHU Amiens-Picardie est un centre hospitalier universitaire de taille moyenne en France. Il est bien connu dans le monde médical depuis la fin 2005 en raison d’une première mondiale : la greffe partielle du visage. Il se trouve au nord de Paris.

L’hôpital est aux prises avec de sérieuses difficultés financières. La situation stratégique et insti­tutionnelle est problématique du fait d’une réforme majeure entreprise, au début des années 2000, par les autorités nationales et dont l’objectif est d’améliorer l’efficacité de l’ensemble du système, en modifiant les règles d’attribution des moyens.

Tiraillés entre la nécessité de l’excellence médicale et le besoin de réduire les coûts, les dirigeants de l’hôpital sont à la recherche d’une formule de management originale qui réponde aux exigences de l’État tout en maintenant la position stratégique du CHU dans sa région et en France.

Le directeur général du CHU, M. Philippe Domy, dirige l’établissement depuis le lancement de la dernière grande réforme. Il a une longue expérience du système hospitalier français, mais la situation actuelle lui paraît différente en raison de remises en cause profondes des règles  institutionnelles et financières et d’une concurrence accrue. Il croit cependant en la capacité de son équipe de direction et des responsables médicaux à développer une stratégie qui puisse démarquer le CHU et lui assurer une position favorable dans le système de santé.

Après un bilan du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) 2003-2007, le directeur général a négocié, au nom du CHU, avec la tutelle régionale un nouveau CPOM pour la période 2007-2012. Ce contrat s’accompagne d’une gouvernance qui associe beaucoup plus les respon­sables médicaux aux décisions stratégiques et de fonctionnement2. Ce contrat entérine aussi l’engagement du CHU à appliquer les orientations ministérielles et les choix de la tutelle régionale.

Le directeur général a organisé une série de rencontres du groupe de direction et des responsables médicaux pour examiner les conséquences de ce nouveau contrat sur le fonctionnement de l’hôpital et pour élaborer une stratégie de mise en œuvre qui mobilise l’ensemble du personnel médical et non médical. Il leur a remis les éléments contenus dans ce cas.

Le système hospitalier français

Présentation générale

Dans le monde hospitalier français, les 31 CHU représentent « des pôles d’excellence et de référence de la médecine en France » qui gèrent un tiers du budget de fonctionnement hospitalier soit plus de 20 milliards d’euros avec plus de 3 millions de passages aux urgences, près de 12 millions de consultations, près de 15 millions de journées d’hospitalisation, plus de 2 millions de personnes hospitalisées en court séjour pour une durée moyenne de moins de 7 jours et près de 1,5 million pour une hospitalisation de moins de 24 heures.

En plus des CHU, les établissements de santé se composent de 562 centres hospitaliers, de 93 centres hospitaliers spécialisés (psychiatrie) et de 394 hôpitaux locaux. Les cliniques privées sont au nombre de 745; elles se répartissent entre les cliniques artisanales (entrepreneur indivi­duel ou clinique familiale), les cliniques médicales (avec un actionnariat plus ou moins dispersé), et les cliniques de groupes (groupes spécialisés dans le secteur de la santé ou investisseurs institutionnels).

Il coexiste donc en France un secteur public, un secteur privé à but lucratif avec 20 % des capacités hospitalières (contre 12 % aux É.-U. et 10 % en Allemagne, Autriche et RU) et un secteur privé à but non lucratif important3.

Les missions des établissements sont définies par le Code de la santé publique. Les établisse­ments ont vocation à :

  1. i.     assurer les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient,
  2. ii.    participer à des actions de santé publique et notamment à toutes actions médico-sociales coordonnées et à des actions d’éducation pour la santé et la prévention.

Ces missions doivent être accomplies dans un souci permanent de sécurité sanitaire, de qualité et d’éthique.

Les activités se font avec ou sans hébergement et se décomposent en soins de courtes durées, en soins de suite ou de réadaptation (moyens séjours) et en soins de longues durées.

En termes de positionnement, le secteur public réalise les deux tiers de l’activité hospitalière complète et plus de 50 % pour l’ambulatoire. En ce qui a trait à la nature des soins, il réalise les trois quarts des soins médicaux, les deux tiers des accouchements, mais seulement un tiers de la chirurgie (le secteur privé réalise plus de 60 % des chirurgies exigeant une hospitalisation complète et 75 % des chirurgies ambulatoires).

Pour ce qui est des pathologies, une forte différence existe entre les deux secteurs. En prenant les 50 % des groupes4 de pathologies les moins lourdes, nous pouvons observer que 70 % sont pris en charge par les cliniques commerciales, et pour les 50 % des groupes de pathologies les plus lourdes, 71 % d’entre eux sont pris en charge par l’hôpital public. Les cliniques n’ont besoin que de 60 groupes de pathologies pour arriver à 80 % de leur chiffre d’affaires. En comparaison, il faut 124 groupes aux centres hospitaliers et au moins 200 aux centres hospitaliers universitaires5 pour atteindre ce même pourcentage.

Les institutions

L’environnement institutionnel d’un établissement de santé est composé de plusieurs niveaux :

  1. le niveau national avec le ministère de la Santé et des organismes d’encadrement comme la Haute Autorité en santé;
  2. le niveau régional avec les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH)6. L’Agence « définit et met en œuvre la politique régionale de l’offre de soins hospitaliers et analyse, coordonne l’activité des établissements de santé publics et privés », et son directeur est d’ailleurs nommé en conseil des ministres;
  3. enfin, le niveau de l’établissement.

Le contrat est à la base des relations entre les trois niveaux du système de santé. Il y a trois types de contrat à considérer :

  1. contrat entre la Direction des hôpitaux du ministère de la Santé et les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) « de manière à évoluer vers un modèle de pilotage s’appuyant sur des objectifs fixés par l’administration centrale auxquels sont adossés des indicateurs de performance »;
  2. contrat entre les ARH et les établissements de santé intégrant le plan régional, c’est-à-dire le schéma régional de l’organisation sanitaire (SROS), et le niveau interrégional avec le schéma interrégional d’organisation sanitaire (SIOS)7;
  3. le pilotage hospitalier se réalise sur le principe de la contractualisation (interne à l’hôpital) avec les pôles médicaux.

La réforme

L’inspiration du courant du « New paradigm for public management »

Depuis de nombreuses années, les États s’interrogent sur leurs décisions et leurs actions, ainsi que sur l’utilisation des fonds publics. Au-delà de l’approche en termes de contrainte budgétaire, c’est-à-dire la nécessaire maîtrise des budgets, ils mènent une réflexion sur l’optimisation des ressources disponibles.

En France, la LOLF (Loi organique relative aux lois de finances8) déploie des indicateurs pour prendre en compte à la fois l’efficacité et l’efficience, c’est-à-dire la capacité pour l’adminis­tration à atteindre ses objectifs par rapport à sa mission, mais aussi l’examen du couple moyens utilisés / résultats obtenus.

Selon la nouvelle loi, le management d’un établissement de santé en France s’inscrit dans cette nouvelle dimension qui vise à la modernisation de la gestion de l’État, notamment par évaluation de ses actions. Nous passons du schéma : légitimité intrinsèque > résultats/ressources > production, au schéma : production > ressources/résultats > légitimité intrinsèque9. Sur le plan de la politique de santé, l’action des pouvoirs publics s’inscrit dans une optique d’amélioration du parcours de soins et du service rendu aux patients. Elle se traduit par la liaison entre effica­cité/qualité des soins et efficience de la gestion.

Le carré « magique » des réformes (voir Figure 1)

Le schéma national exposé par le ministère de la Santé (et traduit dans les différents contrats signés) est exposé dans le Plan Hôpital 2007 (présenté en 2003), et le Plan Hôpital 2012 (présenté en 2007). Ceux-ci organisent le nouveau management hospitalier, en mettant l’accent sur le management par objectifs. Selon le ministère de la Santé, le fondement des réformes se traduit par l’amélioration du parcours de soins selon quatre axes :

  1. garantir l’accès aux soins pour tous;
  2. améliorer la qualité et la sécurité des soins;
  3. accroître l’efficience de la prise en charge;
  4. mieux utiliser les ressources.

Figure 1 – les quatre axes du « carré magique » des réformes 

Le CHU Amiens-Picardie : Les défis des réformes

Les outils disponibles pour la réalisation de ce parcours sont :

  1. Schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS 3 actuellement) qui doivent se traduire dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) des établissements publics de santé;
  2. La certification, l’accréditation et l’évaluation des pratiques professionnelles (qualité et sécurité);
  3. La nouvelle gouvernance des établissements (reformulation des attributions des instances et décisions au niveau des unités opérationnelles, c’est-à-dire une contractualisation interne à l’hôpital avec les pôles médicaux);
  4. Un mode de financement avec le développement de la tarification à l’activité (T2A), et la mise en place d’un outil prévisionnel (EPRD : État prévisionnel des recettes et des dépenses) afin d’anticiper les flux financiers et d’adopter une approche patrimoniale.

Le SROS 3

Le SROS 3 ou planification hospitalière de troisième génération (en cours) s’appuie sur les besoins de santé de la population et développe une répartition territoriale des activités et des équipements matériels lourds.

Parmi les outils des SROS, la troisième génération développe des objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS); ces derniers concernent aussi bien le secteur public que le secteur privé. Il s’agit d’instruments de pilotage pour dimensionner l’offre aux besoins et répartir celle-ci entre les établissements. Les objectifs sont établis par territoire de santé, par activité de soins et par équipement lourd. Il s’agit d’un mécanisme de régulation aux mains de la tutelle.

Théoriquement, les établissements ont des objectifs limitatifs d’activité exprimés en nombre de séjours, de journées, d’actes et qui sont encadrés par des bornes basses et hautes d’activité. Si un hôpital dépasse sa borne maximale, il serait passible de sanction. Ces OQOS permettent aussi une certaine régulation entre les parts de marché du privé et du public, mais celle-ci est fonction de la volonté politique des autorités. En pratique, le dispositif est récent et le non-respect des objectifs est difficile à sanctionner sans examen détaillé. Par exemple, pour la borne haute, il est difficile d’arrêter des traitements ou opérations en cas de dépassement. Pour la borne basse, il est difficile de sanctionner un faible nombre d’opérations ou de traitements sans examen approfondi.

La Certification et l’évaluation des pratiques professionnelles

Le deuxième axe du cadre d’action du directeur de l’établissement hospitalier est la recherche accrue de qualité par la certification et l’accréditation de son hôpital. Il doit mettre en valeur les volets suivants : le renforcement de la lutte contre les maladies nosocomiales, les événements indésirables (notamment épidémie) et la mise en place de l’évaluation des pratiques profession­nelles des agents de santé.

Selon la tutelle, l’évaluation de la qualité et des pratiques professionnelles est aussi importante que la réforme du financement du système de santé. Le directeur doit s’intégrer dans cette démarche (qui s’inspire d’ailleurs de certaines démarches qualité développées dans les entreprises industrielles ou de services), et s’interroger sur l’adaptation de son établissement.

La nouvelle gouvernance

Un autre axe du carré « magique » est la nouvelle gouvernance, qui définit la réforme de l’organisation interne de l’hôpital. Dans cette réforme, la marge de manœuvre du directeur et de son équipe est plus importante qu’auparavant. De plus, l’intégration des praticiens hospitaliers dans le processus de décision et de mise en œuvre est également un point clé.

Les principaux points se déclinent ainsi :

  1. un conseil d’administration recentré sur la définition des orientations stratégiques et le contrôle de la mise en œuvre, mettant en particulier l’accent sur l’évaluation;
  2. la création d’un conseil exécutif, composé de médecins10 et d’une partie de l’équipe de direction, qui devient un organisme de pilotage pour l’élaboration et la mise en œuvre du projet d’établissement et du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens;
  3. la création des pôles d’activité clinique et médico-technique (cardiologie, gériatrie, urgences…), reflétant la manière dont l’organisation répond à sa mission, et la nomination d’un coordonnateur médical et d’un conseil de pôle. Le pôle doit contracter en interne avec le directeur de l’établissement et ce contrat explicite les objectifs d’activité, de qualité et de coûts, et spécifie les moyens dont le pôle peut disposer. Des indicateurs de suivi et une évaluation de la performance sont prévus, et il est aussi envisagé dans la réforme de mettre en place un intéressement aux résultats;
  4. la mise en œuvre d’une démarche de décentralisation, qui prévoit que le pôle bénéficie d’un certain niveau de délégation de gestion. (Ce niveau de délégation est examiné par le conseil exécutif et décidé par le directeur de l’hôpital). Ainsi, le pôle pour sa gestion dispose de moyens financiers, de moyens physiques et de ressources humaines médicales et non médicales. Cette délégation devrait permettre de développer une responsabilisation des opérateurs principaux, en particulier le coordonnateur de pôle et les différents respon­sables médicaux.

La tarification, le financement à l’activité et la régulation nationale

Le financement de l’établissement est surtout le résultat de ses actes médicaux, complété par une dotation sur les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation des établissements. Pour la tarification, les patients sont classés en GHS, groupes homogènes de séjours, dont le tarif est fixé au niveau national. Ce dispositif de financement est accompagné d’une modernisation des outils financiers (budgétaires et comptables), pour mettre l’accent sur le lien entre les ressources financières et l’activité de production de soins.

De ce cadre de la tarification à l’activité, les pouvoirs publics ont conservé une capacité de régulation nationale. Cela est basé sur le principe d’une enveloppe financière nationale fermée et qui ne peut augmenter qu’à la suite d’un vote au Parlement. Cette enveloppe est appelée l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie). Elle est décomposée en enveloppes spécifiques correspondant à des sous-objectifs de dépenses dont celui de la compo­sante hospitalière. De 2007 à 2009, l’ONDAM est passé de 144,8 à 157,6 milliards d’euros. Sa croissance globale a été fixée à 2,6 % pour 2007, 2,8 % pour 2008 et 3,3 % pour 2009. Cela a donné des augmentations de 3,48 %, 3,2 % et 3,1 % pour les établissements hospitaliers.

Dans le cadre de la régulation des dépenses, si l’enveloppe nationale augmente plus vite que prévu, la Direction des hôpitaux modifie les tarifs nationaux appliqués aux activités des hôpitaux pour ramener l’enveloppe à la cible prévue. Cela correspond à un dispositif de régulation prix/volume. Dans le cas des hôpitaux et des cliniques, ce mécanisme de régulation peut signifier une baisse des tarifs, donc des recettes. La première diminution due au nouveau mécanisme a eu lieu en 2006. Elle était de 1 %. Pour le CHU Amiens-Picardie, cette diminution a entraîné un prélèvement sur les recettes de près de 3 millions d’euros soit 1,23 % de sa dotation globale.

Le CHU d’Amiens

La région de Picardie11

La population picarde doit atteindre 1 909 000 habitants en 2010 (+ 5,12 % entre 1990 et 2010)12. Elle est plus jeune que la moyenne, avec un taux de natalité supérieur et une tendance au vieillis­sement. Par ailleurs, la situation sanitaire est l’une des plus mauvaises en France. Cependant, il y a des disparités intrarégionales : dans le Nord, la population est plutôt âgée, le territoire est en voie de dépeuplement et les indicateurs sociaux sont peu favorables. Dans le Sud, les indicateurs démographiques, sanitaires et sociaux sont favorables.

L’économie de la Picardie se caractérise par un secteur industriel qui s’essouffle et une croissance du secteur tertiaire en dessous de la moyenne française. Aussi, le niveau d’études de la population active est en dessous de la moyenne et le taux de chômage est supérieur à la moyenne.

L’offre de soins est caractérisée par une densité médicale (nombre de médecins libéraux par millier d’habitants) inférieure à la moyenne nationale et une répartition géographique inégale.

Parmi les autres points faibles, on peut mentionner des taux d’équipement en lits d’hospitalisation inférieurs à la moyenne nationale.

Le schéma régional et la tutelle

Les indicateurs de démographie et de santé sont au cœur des actions de la tutelle par la planifica­tion régionale. Le SROS de Picardie sur la période 2006-2011, qui constitue le projet médical, doit :

  1. contribuer à une amélioration de l’état de santé de la population;
  2. renforcer la qualité des soins et des prestations de santé, et la coordination de la prise en charge des patients;
  3. articuler l’évolution des soins hospitaliers avec celle des soins de ville (par les médecins libéraux de ville);
  4. s’ajuster en permanence en fonction de l’évolution des besoins.

Le SIOS (interrégional), pour la période 2008-2012, permet quant à lui de mettre en place une structure de soins adaptée à des activités hautement spécialisées, en imposant la coordination des moyens des régions (synergie des compétences et des plateaux techniques). Cinq domaines, dont la chirurgie cardiaque et la neurochirurgie, sont couverts par le SIOS et ont été définis par le ministère en 2006.

Quant à la tutelle régionale en Picardie, c’est-à-dire l’ARH, elle mène en dehors des actions ci-dessus, une politique d’action sur les indicateurs de santé et une politique de recomposition de l’offre de soins hospitaliers. Cette dernière s’articule autour de quatre axes :

  1. la concentration des plateaux techniques en périnatalité et en chirurgie;
  2. le développement des complémentarités et coopérations hospitalières;
  3. la réorganisation de l’offre de soins entre les établissements;
  4. la réorganisation du CHU sur un seul site au lieu de quatre comme c’est le cas actuelle­ment, et la relocalisation de certaines activités.

L’établissement et ses activités

Le CHU d’Amiens est un établissement qui gère un budget de 460 millions d’euros et un effectif de 6 400 agents, parmi lesquels 1 400 spécialistes médicaux, dont 445 praticiens hospitaliers (médecins), 165 universitaires, 350 internes et 450 étudiants. Il comprend aussi 13 écoles de formation (cadres de santé, sages-femmes, infirmiers, aides-soignants, puéricultrices, etc.) regroupant plus de 1 100 autres étudiants.

Le CHU comporte 1 587 lits installés (672 lits de Médecine, 396 lits de Chirurgie, 86 lits de Gynécologie – Obstétrique, 104 lits de Soins de suite et de rééducation, 329 lits de Soins de longue durée) et 80 places pour la médecine ambulatoire (53 places en Médecine, 15 places en Chirurgie et 12 places en Soins de suite et de rééducation).

Le CHU assure 300 000 consultations externes, 22 500 interventions chirurgicales, 490 000 jour­nées d’hospitalisation, 90 000 passages aux urgences, 2 300 accouchements, 18 500 séances de dialyses, et il est à la pointe pour la réalisation de greffes, dont celles des reins (58), de la cornée (38), des autogreffes de moelle (42), etc. Des médecins du service de chirurgie maxillo-faciale ont réalisé fin 2005 la première greffe partielle du visage.

Situé au nord de Paris, il est pris en tenaille par le CHU de Lille, les hôpitaux de Paris, d’autres CHU importants comme ceux de Rouen, Caen et surtout Reims. De plus, dans sa région, il existe des hôpitaux périphériques publics bien équipés, comme ceux de Beauvais, Compiègne et Saint-Quentin et d’importantes cliniques privées qui se sont récemment regroupées. Il assure cependant 21,2 % des séjours des établissements de la région Picardie. Pour avoir un portrait de la situation géographique, reportez-vous à la Figure 2.

Une récente étude interne précise que sur la partie MCO de son activité (Médecine, Chirurgie, Obstétrique), l’activité M est bénéficiaire, car l’établissement attire davantage de patients de l’extérieur du territoire qu’il y en a qui vont dans des établissements à l’extérieur du territoire; l’activité C est considérée comme fragile, car bien que le ratio attractivité/fuites13 soit positif, les cliniques privées ont près de 60 % de la part de marché; enfin, l’activité O est équilibrée, mais les établissements privés exercent une concurrence soutenue.

Il est aussi important de mentionner le projet, en cours de réalisation, de regroupement de l’ensemble des sites du CHU en un seul lieu pour le début 2014. Il s’agit d’un projet de 172 000 m2 pour un investissement de 520 millions d’euros (travaux et équipements compris). À ce sujet, le directeur général dit :

C’est le plus grand mono projet en France actuellement avec 520 millions d’euros (travaux et équipements lourds) pour 172 000 m2. Il s’agit de l’ensemble des hospitalisations de courte durée, de rééducation, de réadaptation et de soins de suite qui vont se trouver autour d’un plateau technique unitaire de 30 blocs sur deux niveaux. Il comportera 1 238 lits. Ce nouveau CHU intégrera les progrès en matière d’organisation et de management; il permettra le développement de la chirurgie ambulatoire. Il permettra de réduire les coûts de structure tout en optimisant l’organisation logistique grâce à une automatisation et une robotisation maximales, permettant ainsi de rendre du temps soignant aux soignants.

Figure 2 – les CHU en France 

Le CHU Amiens-Picardie : Les défis des réformes

Source : site des CHU http://web.reseau-chu.org/accueil.do

La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » votée au début de l’année 2009 modifie à nouveau cette organisation. La tutelle nationale a souhaité d’abord renforcer l’autorité du directeur général dans le fonctionnement des établissements en lui fournissant « les outils […] nécessaires à une gestion dynamique ». Par ailleurs, le conseil d’administration est remplacé par un conseil de surveillance toujours centré sur les orientations stratégiques de l’établissement, mais qui n’est plus systématiquement présidé par le maire de la ville. Un directoire resserré se substitue au conseil exécutif et il est présidé par le chef d’établissement.

Dans ces derniers ajustements, le projet médical est élaboré par la Commission médicale d’établissement, mais sous l’autorité du président du directoire. De plus, les coordonnateurs des pôles médicaux deviennent des chefs de pôle par délégation d’une partie des pouvoirs du chef d’établissement. Ils exercent une responsabilité pleine et entière sur l’organisation interne de leur pôle et disposent d’une délégation de gestion. Le sentiment général est que la chaîne de décision est clarifiée.

Situation stratégique du CHU

L’environnement et ses effets

Dans le cadre institutionnel décrit précédemment, l’environnement concurrentiel du CHU d’Amiens est difficile. Il comprend de nombreux défis et de nombreuses contraintes qui ont été analysés ainsi par l’équipe de direction du CHU :

  1. Il y a une forte concurrence des cliniques privées sur le territoire de santé du CHU. À Amiens, ces cliniques renforcent leur efficacité en se restructurant et en se regroupant. Elles occupent de nombreux segments à fortes activités répétitives et à tarifs intéressants. De ce fait, les études montrent que le CHU a cédé des parts de marché au secteur privé sur plusieurs segments, dont l’activité ambulatoire d’ophtalmologie et l’obstétrique.
  2. Il y a aussi une forte concurrence des autres CHU (notamment des régions proches) et des centres hospitaliers de la région. Ceci est confirmé par une augmentation des taux de fuites du territoire dans chacun des grands segments ou groupes homogènes de séjour (GHS). En ce qui concerne les autres établissements publics, les experts qui ont fait l’audit du CHU en 2006 ont relevé que même s’il existait des réseaux de services entre le CHU et les autres hôpitaux pour appuyer leurs soins de proximité, ceux-ci en contrepartie ne référaient pas, comme ils le devraient, leurs cas complexes vers le CHU.
  3. Ces concurrences sont exacerbées par l’évolution rapide de la technologie médicale.

La cellule du contrôle de gestion du CHU a pu établir une série de tableaux concurrentiels pour mieux cerner les pressions qui s’exercent sur celui-ci. Les Tableaux 1 et 2 présentent les parts de marché de chacun des établissements à partir d’un regroupement en 28 groupes homogènes de séjours. Sur ces tableaux apparaissent des établissements publics de la région les plus impor­tants : Saint-Quentin, Beauvais, Creil, Compiègne, Soissons, Abbeville, Laon. On y retrouve aussi les cliniques du secteur privé présentes autour du CHU (Polyclinique de Picardie, Pauchet de Butler, Sainte Thérèse, Clinique du mail, Jules Verne, Sainte Claire, SARL cardiologie).

Le premier tableau donne la part du CHU par rapport aux hôpitaux pivots publics de la région. Le deuxième est un comparatif des établissements d’Amiens, c’est-à-dire le CHU et les établisse­ments privés.

Tableau 1 – Part des séjours du CHU par rapport aux hôpitaux pivots de la région  (St Quentin, Beauvais, Creil, Compiègne, Soissons, Abbeville, Laon) en 2006-2007 

Le CHU Amiens-Picardie : Les défis des réformes

Source : Direction du contrôle de gestion du CHU d’Amiens

À côté de cette concurrence, l’équipe voyait aussi des occasions qui pourraient être exploitées compte tenu des capacités du CHU. Parmi celles-ci, on pourrait citer :

  1.  i.     des potentiels de développement en raison de l’évolution importante du nombre de personnes âgées et de l’état de santé « très préoccupant » de la population picarde (espérance de vie inférieure à la moyenne nationale);
  1. la construction d’un nouveau CHU qui a pour impératifs la performance technologique et la sécurité technique avec un plateau technique unitaire de dernière génération et un niveau de plain-pied dédié aux prises en charge ambulatoires;

Tableau 2 – Part des séjours du CHU par rapport aux établissements privés d’Amiens en 2006-2007

Le CHU Amiens-Picardie : Les défis des réformes

Source : Direction du contrôle de gestion du CHU d’Amiens

  1.  iii.    la création du G4 ou Groupe des 4 CHU (Amiens, Lille, Caen, Rouen), en novembre 2001. Ces liens régionaux (coopérations et complémentarités) devraient permettre d’atteindre une taille critique avec une population de référence de plus de 10 millions d’habitants (comparable à celle de la région parisienne ou de la Belgique);
  1. l’établissement de coopérations, de réseaux et de conventions dont des PPP (partenariats publics privés) dans le cadre d’une structure juridique créée par le gouvernement (Groupement de coopération sanitaire ou GCS). Ainsi, le prochain GCS concernerait l’ophtalmologie, spécialité très déficitaire en Picardie. Il serait constitué conjointement avec les médecins généralistes et une clinique privée pour développer les activités de chirurgie ambulatoire.

Les ressources et capacités

Le CHU d’Amiens vise l’excellence en gériatrie et en cancérologie, notamment grâce à son plateau technique renouvelé et à sa partici­pation au Cancéropôle du Nord-Ouest : rendu possible par le G 4, il regroupe 3 centres anticancéreux et leurs universités de ratta­chement, l’INSERM, le CNRS et, à l’étranger, l’hôpital Érasme de Bruxelles et l’Université libre de Belgique. Renforcer la triple dynamique constituée par la recherche, les soins et l’enseigne­ment : telle est l’ambition du CHU d’Amiens, qui servira les patients picards en les faisant profiter des prises en charge les plus innovantes.  Philippe Domy, DG

Comme évoqué précédemment, le CHU a des capacités concurrentielles réelles. Celles-ci ont été décrites comme suit :

  1.  i.      Le CHU a des services d’excellence comme : l’urologie et la néphrologie14 (chirurgie et tumeurs du rein et des voies urinaires), le système nerveux, la pneumologie.
  2.  ii.     Il a aussi des pôles médicaux forts comme la pédiatrie, l’appareil locomoteur, la cardiologie, la réanimation, la cancérologie, la gériatrie.
  3.  iii.    Le CHU a mené une politique active d’investissement et de « mise en conformité » (voir Figure 3).
  4.  iv.    Des conventions, des réseaux et des coopérations ont été établis depuis de nombreuses années. Il existe des réseaux, entre autres, pour les maladies vasculaires, les soins palliatifs, le diabète et la cardiologie pédiatrique, et des partenariats publics privés ont été mis en place. Ainsi, le CHU a ouvert début novembre 2008 un GCS avec une clinique privée sur 50 lits de moyens séjours. Il avait aussi créé le GCS plateau technique de rééducation fonctionnelle avec le Centre hospitalier de la ville de Corbie et une clinique privée, et le GCS pour l’exploitation d’une stérilisation.
  5. v.      D’autres forces peuvent être relevées comme l’accréditation délivrée en 2005 par la Haute Autorité et la certification, en septembre 2009. Cela faisait du CHU l’établissement de France le mieux accrédité. Plus récemment, le ministre de la Santé a cité l’établissement en exemple pour la mise en place d’un système d’information performant et innovant.

Figure 3 – Évolution des dépenses de travaux et d’équipement

Le CHU Amiens-Picardie : Les défis des réformes

Source : Direction des affaires financières du CHU d’Amiens

Le directeur général, Philippe Domy, ajoute :

Le CHU d’Amiens est une référence en matière de chirurgie maxillo-faciale, comme l’a démontré la première allogreffe partielle du visage réalisée en novembre 2005 par l’équipe du Pr Devauchelle, en collaboration avec une équipe de transplantation de l’Hospice Civil de Lyon15. Cette première mondiale a fait des émules en Chine et en France, une seconde allogreffe ayant été réalisée en janvier 2007. Par ailleurs, le CHU d’Amiens se distingue dans les domaines de la neurochirurgie et des greffes rénales, tout en développant ses compétences en chirurgie cardiaque et en cancérologie, un axe de croissance d’autant plus primordial que la Picardie pâtit d’un contexte épidémiologique défavorable et de l’absence de centres anticancéreux et à très court terme, en chirurgie thoracique.

De plus, le CHU est reconnu comme un acteur hospitalier clé par le Conseil régional de Picardie. Une convention en mai 2008 a été signée pour renforcer la recherche clinique du CHU. À partir d’une aide financière, le Conseil veut conforter les efforts mis en œuvre par les équipes de recherche et favoriser l’émergence de nouvelles équipes.

Cet accompagnement financier se traduit par le recrutement de « professionnels dédiés à la recherche clinique » pour permettre à l’établissement de développer ses missions concernant :

  • la promotion d’un grand nombre d’essais cliniques et thérapeutiques;
  • l’augmentation significative du nombre de malades inclus dans les essais;
  • l’aide au développement et à la réalisation de projets, en particulier l’augmentation du nombre de dossiers financés dans le cadre d’appels à projets interrégionaux et nationaux;
  • l’optimisation du suivi de l’activité de recherche clinique.

La tutelle de son côté, l’ARH, s’engage à soutenir les initiatives du CHU et du Conseil régional pour promouvoir le rôle référent du CHU, notamment au sein du « G9 » qui associe le CHU et  les huit centres hospitaliers ayant un rôle pivot dans leur territoire de santé.

Par ailleurs, l’équipe de direction a noté une série de faiblesses qui méritent attention :

i.    une production peu efficiente (l’établissement garde, à pathologie identique, les patients plus longtemps que la référence nationale; c’est l’indicateur de la durée moyenne de séjour) – voir Annexe 2;

ii.    une offre hospitalière structurellement inférieure à la moyenne nationale (taux d’équipe­ment en lits d’hospitalisation, retard régional en matière d’équipement lourd);

iii.   un positionnement qui n’est pas assez centré sur son rôle de pôle hospitalier et universi­taire (importance du rôle de recours d’un CHU);

iv.   des activités de recherche relativement plus faibles que la moyenne des autres CHU;

v.    des échecs en termes de coopération avec le secteur privé (notamment en maternité);

vi.    des indicateurs qui illustrent une faiblesse d’activité et le manque d’attractivité régionale.

Selon Philippe Domy :

Le CHU connaît une situation financière difficile depuis plusieurs années, un plan de retour à l’équilibre est en place depuis la fin 2006. Cette action a été actée à partir d’un rapport d’une mission d’expertise financière. Cette analyse a largement corroboré la nôtre et confirmé que la décision d’aller vers une structure monosite est la bonne car la dispersion sur quatre sites actuellement est négative pour le CHU; d’une part, il y a pénalisation par notre taille au regard des coûts fixes impor­tants induits par les missions d’un CHU, et d’autre part, nous sommes pénalisés par notre dispersion impliquant des doublonnements fonctionnels. Il faut créer une unité de lieu, de temps et d’action. D’autre part, nous avons un positionnement géographique difficile par la présence au sud, des hôpitaux de Paris et de cliniques privées, au nord, du CHU de Lille, et de chaque côté, d’autres CHU (Rouen, Caen et surtout Reims) et dans la région, des Centres hospitaliers périphériques bien dotés en équipement (Beauvais, Compiègne et Saint-Quentin) et des cliniques privées dynamiques et en phase de regroupement de leurs forces. Il [Le CHU] doit mettre en place les réformes hospita­lières. Ces dernières sont un enjeu à la fois organisationnel et financier pour l’établissement, mais les contraintes financières sont fortes et les nouvelles règles financières défavorisent les CHU.

Un expert du domaine suggère que la notion de faiblesse pour un CHU doit être appréciée à partir de ses missions de service public. Le CHU a un rôle de proximité pour la population, mais aussi une forte activité de recours16. Pour les établissements, il doit être un pôle hospitalier régional et universitaire. Ainsi, à titre d’exemple, les études montrent que le CHU a besoin de 195 GHS ou groupes homogènes de séjours pour atteindre 80 % de son chiffre d’affaires. En comparaison, la Polyclinique de Picardie n’en a que 52 pour le même pourcentage. Certaines cliniques, plus spécialisées, réalisent même 80 % de leur chiffre d’affaires, avec moins de 10 GHS. Face à des cliniques de taille importante réunissant des activités programmées et spécialisées qui pratiquent coopérations et regroupement, le CHU est défavorisé par ses missions de service public. Il doit demeurer un établissement polyvalent et donc assumer des coûts plus élevés.

La situation financière

Dans le cadre des réformes en cours, la tarification à l’activité est un des points du dispositif de gestion financière de l’établissement. Par la tarification, l’activité des services médicaux permet de financer en très grande partie les dépenses de l’établissement. En complément, le CHU reçoit aussi une dotation pour les missions d’intérêt général et d’enseignement-recherche.

Organisation du budget d’un CHU

Le budget d’un CHU (ou EPRD − État prévisionnel des recettes et des dépenses) comprend les ressources qui permettent de financer les dépenses des activités mentionnées plus haut. Ces ressources sont :

  1. soit variables, émanant de la Sécurité sociale (selon les tarifs des soins externes et les tarifs des séjours), des particuliers et/ou mutuelles, et des activités subsidiaires,
  2. soit fixes (et encadrées) émanant de la Sécurité sociale, comprenant les financements des MIGAC (Missions d’intérêt général de l’établissement et d’aides à la contractualisation).

Les grandes lignes de dépenses sont les charges du personnel médical et non médical (60 à 70 % dans les établissements publics de santé), les charges d’approvisionnement médical, les charges hôtelières et générales, et enfin les charges de structures (charges financières et amortissements).

L’Annexe 3 présente la répartition des ressources et des charges ainsi qu’un tableau de synthèse.

Situation financière et rapport des experts en juillet 2006

Le CHU est confronté depuis 2002 à l’émergence d’un « résultat comptable négatif croissant » (2002 = 1,3 million d’euros, 2003 = 3,3 millions, 2004 = 4,9 millions, 2005 = 19,4 millions) traduisant un effet de ciseau entre une forte augmentation des charges (+30,5 % entre 2001et 2005) et une moins forte augmentation des recettes (+22 %). Le rapport 2006 a signalé que la croissance des charges découle de la « dotation insuffisante des mesures nouvelles imposées à l’établissement par la tutelle ». Ce rapport précise que le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2003-2007 « conduit le CHU dans une impasse assez sévère et durable par défaut de financement de l’exploitation […] Le contrat a enregistré 464 actions plus des mesures diverses pesant ainsi fortement sur les finances de l’établissement et ne tenant pas suffisamment compte de ses capacités à les remplir ». La Figure 4 résume la situation financière au cours des dernières années. Le cas d’Amiens ne diffère pas des autres CHU, mais paraît quantitativement plus sérieux.

Analyse financière selon le directeur des affaires financières (DAF) du CHU

« L’analyse de la situation financière et patrimoniale du CHU constitue la toile de fond de son développement futur. Les derniers exercices budgétaires ont, sur le plan financier, fragilisé l’établissement, comme le montrent, outre les résultats annuels d’exploitation, les grands paramètres devant concourir à l’équilibre de l’institution17. »

Cependant, dans le cadre de la construction du nouveau CHU, l’ARH verse chaque année des compléments de dotation qui atteignent à ce jour près de 100 millions d’euros. Le CHU a, dès les premières réceptions des fonds, procédé à des remboursements anticipés sur la dette en capital diminuant ainsi la charge d’intérêt. Sa situation en termes de dettes à long terme est donc apparemment acceptable. Le fonds de roulement d’exploitation est très important en raison de l’inscription de ces versements en provisions, mais à partir de 2002, l’émergence d’un résultat comptable négatif suscite de l’inquiétude quant au fonctionnement stable de l’exploitation.

Figure 4 – Déficits du CHU d’Amiens 

Le CHU Amiens-Picardie : Les défis des réformes

Source : Direction des affaires financières du CHU d’Amiens

Depuis 2004, le fonds de roulement net global (regroupement des fonds de roulement d’investissement et d’exploitation) ne couvre plus le besoin en fonds de roulement composé par les créances et les dettes à court terme. Selon le DAF, le CHU doit améliorer son fonds de roule­ment, notamment par l’amélioration des conditions de recouvrement, et surtout réduire, voire supprimer son déficit qui « consomme les ressources affectées aux provisions du nouveau CHU18 ».

À la suite de l’analyse et des remarques du rapport de 2006, la Direction des hôpitaux a accepté d’aider financièrement le CHU en contrepartie de la mise en place d’un plan de retour à l’équilibre financier. L’EBE (excédent brut d’exploitation) doit croître par une augmentation des produits (activité) et/ou une diminution des charges.

Si l’augmentation des recettes se concrétise déjà, il est par contre plus difficile de parvenir à réduire les dépenses. Le déficit 2007 était programmé à 8,5 millions par le plan de retour à l’équilibre, mais il est en fait de 21 millions. Le besoin réel de financement passe ainsi de 24 millions en 2006 à 37 en 2007. Les chiffres 2008 indiquent que l’objectif inscrit dans le budget (5 millions d’euros de déficit) ne sera pas atteint et que le déficit devrait être plutôt de 7,7 millions d’euros. Chiffre inférieur à la réalité, car l’établissement continue à utiliser une partie de la dotation, versée par la tutelle, pour la construction du nouveau CHU, pour réduire le déficit. (Voir Annexe 4 pour les engagements du CHU dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre)

Facteurs aggravant la situation financière

L’équipe de direction est préoccupée par d’autres facteurs structurels et exogènes qui pénalisent financièrement l’établissement en réduisant ses recettes. Elle a notamment relevé les quatre facteurs suivants :

  1. Un sous-financement de près de 8,5 millions d’euros par an des MIGAC de la part de l’ARH de Picardie. Celle-ci impose des missions qu’elle ne veut pas ou peut-être ne peut pas financer totalement.
  2. La croissance des effectifs d’étudiants et d’internes n’est pas compensée par une dotation spécifique. Cela peut représenter à peu près 1,5 million d’euros.
  3. La conférence des directeurs de CHU insiste régulièrement auprès du ministère de la Santé sur l’inadéquation des tarifs. Les mêmes tarifs sont appliqués à tous les établisse­ments, alors que les CHU traitent les pathologies les plus lourdes et donc les plus onéreuses. Cela représenterait selon les dirigeants du CHU plusieurs millions d’euros.
  1. iv.     Les variations des tarifs des séjours, qui traduisent souvent l’ajustement global de l’enveloppe nationale (ONDAM), déconnectent ces tarifs des vrais coûts payés par l’établissement, et ce dernier est souvent pénalisé.

La direction de l’hôpital et les enjeux stratégiques

Les réformes, exprimées par ce que nous appelions le « Carré magique » (nouvelle gouvernance, tarification à l’activité, SROS 3 et certification), imposent aux directeurs d’établissements d’élaborer une stratégie afin de définir leur positionnement et de répondre aux besoins de santé.

La stratégie du CHU

Selon Philippe Domy, DG du CHU :

Le projet d’établissement a été un véritable vecteur de modernisation puisqu’il a permis au CHU d’Amiens de se développer selon 5 axes stratégiques :

  1. Le renforcement de sa dimension interrégionale et nationale par le biais d’une collaboration accrue avec les 3 autres CHU du Grand Nord (Lille, Rouen et Caen);
  2. Le renforcement de sa dimension régionale par l’acquisition d’un plateau technique de dernière génération et le déploiement de son rayonnement scientifique par la diffusion de ses savoir-faire techniques aux acteurs régionaux concernés (les Centres hospitaliers);
  3. Le renforcement de sa dimension hospitalo-universitaire en promouvant la labellisation, par des organismes publics comme l’INSERM19 et le CNRS20, de ses équipes d’enseignants-chercheurs afin de fidéliser les professionnels de santé, la Picardie souffrant d’un déficit démographique de spécialistes et de généralistes;
  4. L’amélioration de son rôle de proximité vis-à-vis des habitants de la région d’Amiens;
  5. La rénovation de son management par l’application précoce de la nouvelle gouvernance hospitalière.

L’organisation du CHU

Au CHU, le directeur général Philippe Domy a donc organisé son équipe comme il est indiqué dans l’organigramme de la Figure 5. L’organisation prévoit cinq pôles de gestion (Finances et Contractualisation; Ressources humaines; Support; Investissement et Logistique; Coordination des soins), treize pôles médicaux, le Département d’information médicale, la Délégation à la recherche clinique, la Délégation à la coopération internationale et enfin, la Mission de promotion du centre de cancérologie et du développement de la recherche (futur département de cancéro­logie).

Figure 5 – l’organigramme du CHU Amiens-Picardie 

Le CHU Amiens-Picardie : Les défis des réformes

Source : Documents internes du CHU

L’organisation médicale : les pôles médicaux

Les activités médicales, en application de la nouvelle gouvernance, sont organisées en pôles médicaux, supervisés par un « coordonnateur » médecin. Les pôles sont eux-mêmes constitués de services médicaux (qui relèvent de chefs de service médecins). La tâche du coordonnateur de pôle est décrite comme « la discussion et l’application du projet du pôle et l’animation, la coordi­nation, le suivi, et l’évaluation des actions des différents services ». Le chef de service assure la prise en charge des patients, la mise au point des protocoles médicaux, l’évaluation des pratiques et enfin, l’enseignement et la recherche.

Le pôle prend en charge maintenant des activités de gestion qui étaient auparavant assurées au niveau des directions fonctionnelles de l’établissement. La gestion du pôle s’exerce par déléga­tion, c’est-à-dire par autorisation de crédits et de recrutements du directeur général au coordon­nateur du pôle, dans le cadre du contrat de pôle.

Les différentes directions fonctionnelles du CHU voient leur rôle évoluer dans le cadre de la déconcentration. Par exemple, elles doivent maintenant fournir de l’information aux responsables des pôles en produisant régulièrement des statistiques sur l’activité du pôle, de ses services et de ses unités. Le Tableau 3 présente les 13 pôles du CHU et leur importance budgétaire.

Les instances dans la nouvelle gouvernance

Traditionnellement, la gouvernance s’organisait à deux niveaux. Au premier niveau, il y a les commissions qui émettent des avis. Ces commissions regroupent des représentants de la direction et des membres élus : (1) Commission médicale d’établissement (médecins élus), (2) Commis­sion technique d’établissement (représentants syndicaux élus) et (3) Comité d’hygiène, de sécu­rité et des conditions de travail (représentants syndicaux élus). Au deuxième niveau, il y a le Conseil d’administration qui décide de tout en matière de management.

La nouvelle gouvernance modifie ces niveaux ainsi :

  1. un conseil d’administration, présidé par le maire de la commune, centré sur la définition des orientations stratégiques, le contrôle de la mise en œuvre et l’évaluation de la perfor­mance;
  2. un conseil exécutif composé de six médecins et de six membres de l’équipe de direction qui est l’organe de pilotage de l’établissement;
  3. des pôles d’activité clinique et médico-technique avec un coordinateur nommé sur candi­dature présentée à partir d’un programme médical et un conseil de pôle élu. 

Tableau 3 – Les pôles médicaux du CHU 

Le CHU Amiens-Picardie : Les défis des réformes

Source : Documents internes de l’établissement

Le directeur des affaires médicales a décrit ainsi le fonctionnement des structures médicales :

La création des pôles médicaux, en 2004 à titre expérimental et en 2006 en application de la réglementation, a modifié les relations des directions fonctionnelles (DRH, Finances…) avec les chefs de service ainsi que les relations des responsables médicaux entre eux.

À partir du moment où un coordonnateur de pôle est désigné par les instances et qu’il a des déléga­tions de gestion, il devient un acteur important et décisionnel étant donné qu’il signe un contrat à deux volets (objectifs quantitatifs/qualitatifs et moyens) avec le directeur général.

Ce coordonnateur doit gérer son pôle, c’est-à-dire les différents services médicaux qui le composent. L’acte le plus important du pôle étant la signature du contrat, il doit donc l’élaborer en collaboration puis veiller à sa réalisation. Ce contrat doit refléter les objectifs propres du pôle, donc ceux de ses services médicaux, mais il doit également intégrer les plans nationaux et régionaux ainsi que les objectifs que l’ARH (tutelle locale) a fixés par contrat à l’établissement (CPOM).

Pour la direction générale et les différents directeurs adjoints des directions fonctionnelles, les coordonnateurs, avec leurs adjoints, sont des interlocuteurs précieux. Les directions peuvent leur demander de régler des conflits entre services, de hiérarchiser des priorités (matériel, postes médicaux et non médicaux, etc.) et surtout de mettre en place l’analyse médico-économique qui est au cœur de la réforme. Ils doivent examiner l’activité médicale des services du pôle et les différentes dépenses en optimisant, par exemple, le temps médical (médecins) ou le temps soignant (infirmières ou aides soignantes).

Jusqu’à la réforme, les services négligeaient souvent la dimension médico-économique et se conten­taient d’exiger de la direction des moyens supplémentaires. La réforme a introduit une logique nouvelle basée sur l’idée que l’activité du service produit les recettes de l’hôpital et permet les dépenses.

Au CHU d’Amiens, nous rencontrons de nombreuses configurations organisationnelles. Il y a d’abord des coordonnateurs qui sont devenus de véritables interlocuteurs médico-économiques de la direction. Ceux-là constituent environ le tiers de tous les coordonnateurs. Il y a aussi des coordonna­teurs qui ne s’imposent pas devant l’ancien pouvoir des chefs de service, des coordonnateurs « courroie de transmission », des coordonnateurs absents, mais la tendance est vers des coordonnateurs qui jouent le rôle attendu par la réforme. Pour encourager la tendance, la direction générale a d’une part lancé un programme de formation spécifique pour ces responsables et leur a imposé de valider les décisions des responsables médicaux et non médicaux.

La direction du CHU

Le directeur général donne vie à cette organisation en convoquant des réunions régulières du comité de direction regroupant tous les directeurs adjoints ainsi que d’un comité restreint comprenant le président et le vice-président de la Commission médicale d’établissement. Il convoque aussi des réunions informelles sur les dossiers en cours (p. ex., changement d’un appareil lourd, rédaction d’un dossier pour la tutelle). Par ailleurs, les directeurs-coordonnateurs des cinq pôles de gestion réunissent régulièrement leurs équipes dans le cadre de leur coordina­tion. Des réunions de certains directeurs adjoints avec le directeur général sont aussi tenues pour le suivi de dossiers importants, notamment au sujet des postes de médecins.

De l’avis de tous, le rôle du directeur général du CHU est crucial pour son bon fonctionnement. Pour Philippe Domy, il faut tenir compte des diversités du management au CHU et travailler à les faire converger21. Cela se fait par :

  1. l’animation des équipes : « manager un hôpital aujourd’hui, a fortiori un Centre hospita­lier universitaire, c’est d’abord animer, motiver et mobiliser des équipes professionnelles, au premier rang desquelles les médecins et les soignants constituent le premier plan de la force productive des soins »;
  2. la prise en compte de l’environnement normatif : « manager à l’hôpital, c’est également composer avec un environnement normatif, le plus souvent ressenti comme un carcan résultant de la conjonction de multiples strates législatives et réglementaires, sans que la cohérence n’en soit toujours perceptible ou intelligible »;
  3. la définition des objectifs de santé : « manager le CHU, c’est fondamentalement repérer et décliner les objectifs de santé à satisfaire de façon optimale aux plans quantitatifs et qualitatifs, créer des conditions pragmatiques de leur atteinte et rendre compte des résultats obtenus par toute forme d’évaluation pertinente et disponible »;
  4. le positionnement stratégique : « manager un CHU, c’est aussi gérer à court, moyen et long terme le positionnement stratégique avec les grands équilibres financiers qu’impose une gestion responsable et prospective. Tous les acteurs hospitaliers doivent évoluer d’une logique de gestion des dépenses, induite de la pratique de la dotation globale de financement, à une logique de recettes telle qu’en dispose, désormais, la réforme de la tarification à l’activité ».

Et pour éviter les « décisions absurdes22 », selon P. Domy, il faut à la fois « gérer la diversité » et « gérer par la diversité ». Dans le premier cas, « par exemple, à l’occasion des créations des pôles, il faut prendre en compte dans la mesure du possible les particularités des services… et leur offrir une solution qui prenne en compte les spécificités ». Dans le deuxième cas, il s’agit de mettre en œuvre une démarche positive qui utilise la diversité pour créer une dynamique de gestion et de responsabilité et ainsi éviter une logique d’affrontement entre les groupes de l’organisation.

Selon Philippe Domy, le management d’une institution complexe comme l’est un CHU doit être construit autour de cinq logiques qui doivent animer les nouveaux managers : prévoir, organiser, décider, motiver et évaluer23. La Figure 6 schématise l’agencement de ces logiques.

Figure 6 – les logiques de Philippe Domy 

Le CHU Amiens-Picardie : Les défis des réformes

Enjeux stratégiques : le CPOM 2007-2012

Le début de l’année 2007 a été consacré à la rédaction du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) de concert avec la tutelle régionale. Il permet à l’établissement de nouer une relation et des discussions avec l’Agence en déclinant ses objectifs quantifiés d’offre de soins. Comme discuté précédemment, les Agences font du contrat un outil d’incitation pour les établis­sements à améliorer leur performance.

Les choix du CHU se traduisent par un contrat signé fin avril 2007 avec l’Agence régionale. L’objectif est commun à tous les acteurs et agents, et « c’est de replacer ensemble le CHU dans son rôle de recours et d’excellence » en développant des activités de niveau régional et interré­gional et d’acquérir une reconnaissance externe comme référence sur des segments stratégiques comme cancérologie, rythmologie, radiologie interventionnelle, prélèvements/greffes et actes chirurgicaux de pointe.

Les axes du CPOM sont :

–        Être pôle régional de cancérologie (décliner le plan national cancer, réseaux de spéciali­tés, plateau technique lourd, plate-forme moléculaire, traitements médicaux et chirurgi­caux de référence, oncologie pédiatrique, et développer l’oncogériatrie, oncogénétique et la chirurgie reconstructive des cancers);

–        Être centre de référence en pédiatrie (garantir le niveau 3 de centre périnatal, conforter le centre régional de diagnostic anténatal, pérenniser la filière de cardiopédiatrie, développer l’activité de chirurgie orthopédique infantile, maintenir l’activité de neurochirurgie pédiatrique de niveau 2);

–        Coordonner la politique gérontologique régionale (développer la filière neurovasculaire des personnes âgées, développer les prises en charge pluridisciplinaires du sujet âgé, poursuivre la mise en œuvre de la néphrogériatrie, assurer une réponse aux besoins de prise en charge en psychogériatrie);

–        Conforter l’identité hospitalo-universitaire (par les techniques innovantes en neurochi­rurgie, développer la prise en charge des stimulations cérébrales profondes, optimiser la filière de prise en charge des pathologies neurovasculaires, pérenniser le centre mémoire ressources et recherche, développer la prise en charge de l’épilepsie, assurer une expertise régionale pluridisciplinaire sur des pathologies neurologiques ciblées, développer l’acti­vité de greffes d’organes et de cellules hématopoïétiques, créer l’activité thoracique, développer les activités de médecine de la reproduction avec un centre de diagnostic préimplantatoire, développer des techniques innovantes en vasculaire…).

Le contrat se traduit donc par des objectifs stratégiques, des objectifs quantifiés de l’offre de soins, des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), des axes de santé publique et aussi un axe médico-social, ainsi que le développement de coopérations, complé­mentarités et réseaux, et d’engagements spécifiques (efficience des organisations, qualité et sécurité des soins, gestion des patients, etc.).

Perspectives en 2009

Philippe Domy et son équipe ont entre les mains un contrat et un état de la situation du CHU. Ils ont entrepris une rencontre de réflexion qui doit les amener à évaluer les difficultés d’application et à mettre en place les stratégies qui leur permettront de répondre au contrat d’établissement. En particulier, ils savent que ce contrat doit être précisé par des programmes engageant les 13 pôles médicaux. Ces engagements feront l’objet de signatures officielles de contrats avec le DG (voir l’annexe 5). Mais ce dernier sait qu’il doit obtenir un engagement qui aille au-delà des contrats pour que tous les acteurs clés contribuent au plan de retour à l’équilibre.

Le DG a indiqué que la rencontre doit lui permettre de cerner les points suivants : avoir un état de l’environnement et de son évolution ainsi que des forces et faiblesses de l’établissement, connaître les possibilités dans le cadre des collaborations avec le public et le privé, pouvoir exposer à la tutelle les évolutions et les actions entreprises dans le cadre de la nouvelle gouvernance et du plan de retour à l’équilibre par les pôles.

Il centre donc le travail de réflexion sur les activités suivantes :

  1. Présenter le système de santé français en insistant sur les niveaux institutionnels, les outils utilisés et les réformes en cours;
  2. Donner les grandes lignes de la politique du CHU sur la période 2003-2007 (contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens) et la période du nouveau CPOM, 2007-2012;
  3. Présenter les éléments de la matrice SWOT du CHU;
  4. Présenter les collaborations ou coopérations que le CHU a su développer;
  5. Présenter les caractéristiques du directeur d’un CHU en France;
  6. Développer un programme pour mobiliser les personnels médicaux autour des objectifs du CPOM.

Tout en entreprenant ces démarches de réflexion et d’action stratégique, le DG est conscient que la vie ne s’arrête pas lorsqu’on réfléchit. Les nouvelles règles (évaluation à l’activité et nouvelle gouvernance) et la signature du CPOM ouvrent des possibilités pour le CHU. Ainsi, la période 2008-2009 est marquée par la poursuite des coopérations avec d’autres centres hospitaliers dans le cadre du plan Hôpital 2012 (centré sur le système d’information) et le secteur privé par création d’un GCS (groupement de coopération sanitaire public/privé) en centre-ville pour un centre de 50 lits de moyens séjours (segment sous-équipé à Amiens). L’établissement accentue sa stratégie sur des segments prioritaires comme la chirurgie thoracique (voir l’annexe 6), la chirur­gie cardiaque ou bien l’achat d’un nouvel accélérateur pour le service de radiothérapie, l’ouver­ture de nouveaux lits en oncologie médicale et en hématologie et la poursuite du développement des services ambulatoires. L’année 2009 verra les premières grues de la construction du nouveau CHU.

L'étude de cas complète

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  • Présentation du système de santé français
  • L’efficience de la production
  • Répartition des ressources et des charges et Tableau de synthèse du CHU
  • Les engagements du CHU dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre signé avec la tutelle nationale (2006)
  • Les objectifs généraux intégrés dans chaque contrat de pôle médical
  • Communiqué de presse sur la première année de la chirurgie thoracique au CHU et ses enjeux pour la région
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  1. Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, contrat signé avec l’organisme de tutelle régionale (ARH).
  2. Voir Annexe 1 pour une présentation du système hospitalier français, afin de faciliter la comparaison avec le système québécois.
  3. 891 établissements pour 68 923 lits.
  4. Le ministère utilise le terme de « groupes homogènes de séjours ». Il y en a 2 300 regroupés en 28 catégories majeures (CM).
  5. Le fait de soigner des pathologies lourdes ne se traduit pas automatiquement et totalement par une rémunération compensant cette situation selon la grille nationale de facturation en vigueur.
  6. Les ARH sont devenus en avril 2010 des ARS (Agences régionales de santé).
  7. Le directeur de l’établissement de santé est directement responsable devant sa tutelle de la réalisation des objectifs du contrat.
  8. C’est la loi qui a modifié la présentation du budget de l’État; il n’est plus découpé par ministère, mais en 34 missions, 133 pro­grammes et 580 actions. Cette loi a été promulguée le 1er août 2001.
  9. Schéma fourni par le ministère de la Santé.
  10. Certains sont élus, d’autres sont membres de droit (en raison de leur mandat).
  11. Trois départements français pour 19 000 km2.
  12. 63 millions d’habitants en France.
  13. Ce ratio traduit les tensions compétitives liées à la localisation du CHU. L’attractivité représente le flux de patients traité par l’établissement et venant de l’extérieur du territoire. Les fuites représentent le flux inverse.
  14. Il y a un taux de fuite départementale faible, et un taux d’attractivité élevé pour d’autres départements.
  15. L’équipe du Pr Devauchelle a confirmé en novembre 2009 l’avance du CHU par une autre première mondiale de greffe maxillo-faciale complexe.
  16. Le CHU doit fournir des services spécialisés avancés qui ne sont pas fournis par les centres hospitaliers et les cliniques.
  17. Déclaration du directeur des affaires financières dans le CPOM 2007/2011.
  18. Analyse du directeur des affaires financières.
  19. Institut national de la santé et de la recherche médicale.
  20. Centre national de la recherche scientifique.
  21. Intervention de P. Domy, directeur général du CHU d’Amiens, IX Assises nationales hospitalo-universitaires, Strasbourg 2005.
  22. Christian Morel, Les décisions absurdes, Gallimard, 2002.
  23. Propositions du Guide pour l’autodiagnostic des pratiques de management en établissement de santé, Haute Autorité de santé, janvier 2005.