La standardisation des paquets chirurgicaux : l’expérience du Centre universitaire de santé McGill

Centre de cas HEC Montréal
Ce cas porte sur la gestion des approvisionnements dans le secteur de la santé québécois à travers l’expérience de standardisation de paquets chirurgicaux au sein du Centre universitaire de santé McGill.
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Au début de l’année 2003, Guy Simard devenait agent de standardisation au Service de gestion du matériel du Centre universitaire de santé McGill (CUSM). M. Simard était chargé des articles du bloc opératoire. L’un de ses premiers mandats consistait en une rationalisation des paquets chirurgicaux utilisés aux blocs opératoires de l’Hôpital Royal Victoria et de l’Hôpital général de Montréal, deux pavillons du CUSM. M. Simard était conscient que ce dossier présentait au moins deux défis : d’abord, il y avait une démarche de standardisation à mettre en œuvre puisque de telles initiatives avaient été peu fréquentes au CUSM auparavant. Ensuite, les paquets chirurgi­caux offraient une certaine complexité compte tenu de la diversité des articles qu’ils renferment.

Le Centre universitaire de santé McGill1

Le CUSM a été le fruit de la fusion, au milieu des années 1990, de cinq établissements de santé associés à l’Université McGill : l’Hôpital Royal Victoria, l’Hôpital de Montréal pour enfants, l’Hôpital général de Montréal, l’Hôpital de neurologie de Montréal et l’Institut thoracique de Montréal. Lors de la fusion, les gestionnaires avaient alors fait le pari de fusionner progressive­ment les structures et les cultures de chacun des sites.

Le CUSM assume six missions cliniques : la pédiatrie, la médecine, la chirurgie, les neuro­sciences, la santé mentale et la santé de la femme. Des équipes pluridisciplinaires de profession­nels de la santé couvraient le spectre complet de soins aux patients de tout le Québec, mais aussi de patients de l’extérieur souffrant de maladies complexes et graves. L’établissement offre des services d’urgence en traumatologie aux enfants et aux adultes de la collectivité locale.

L’Institut de recherche du CUSM est le plus grand établissement de ce genre au Canada. Il accueille quelque 500 chercheurs et 650 étudiants des cycles supérieurs et du niveau postdoctoral.

En plus, par son rôle universitaire, près de 3 000 personnes sont formées au CUSM, dont 825 résidents en médecine et en chirurgie, 450 étudiants en médecine, 1 075 infirmières et infirmiers, ainsi que 525 autres dans des disciplines reliées à la santé.

Les hôpitaux constituant le CUSM regroupent plus de 1 300 médecins et dentistes ainsi que 10 000 professionnels de la santé et autres employés. Le CUSM enregistre chaque année plus de 800 000 visites ambulatoires, y compris les visites à l’urgence, et plus de 35 000 hospitalisations. Selon les données de l’année 2005, le CUSM compte plus de 1 350 lits. Les données du rapport annuel 2003-2004 font état d’un budget de fonctionnement de 667,7 millions de dollars et d’un déficit d’opérations de 25 millions de dollars.

En ce qui concerne le déploiement des activités logistiques, avant la fusion, chaque établissement était doté d’un service des approvisionnements, d’un magasin central et donc de ses propres pratiques d’achats. Tous les sites n’avaient pas accordé un intérêt égal à l’utilisation des produits et fournitures; c’est pourquoi certains sites pouvaient posséder un intervenant chargé d’évaluer les produits, alors que d’autres n’en avaient aucun. Une intention claire de la haute direction du CUSM était d’éliminer le dédoublement des structures afin de mettre en commun les expertises et le pouvoir d’achat de chacun des sites. Même si la fusion avait été réalisée plusieurs années auparavant, cet objectif n’était pas aisé à concrétiser, car il fallait composer avec les cultures organisationnelles propres à chaque pavillon du CUSM. C’est dans ce contexte qu’étaient arrivés les deux agents de standardisation.

À l’automne 2002, le directeur associé du Service de gestion du matériel du Centre universitaire de santé McGill (CUSM) déposait un mémoire auprès du comité de direction de l’établissement afin d’obtenir les budgets nécessaires à l’embauche de deux professionnels de la santé qui mèneraient des exercices de standardisation. Au début de l’année 2003, la direction de l’établis­sement donnait son aval à un projet pilote d’une durée de deux ans. Après quelques mois de recherche, deux candidats étaient recrutés. Ces deux intervenants cumulaient de nombreuses années d’expérience au CUSM à titre d’infirmier ou d’infirmier en chef adjoint, mais aussi dans d’autres établissements de santé. C’est finalement au printemps 2003 que les deux agents de standardisation avaient été engagés au sein du Service de gestion du matériel (ci-après SGM) du CUSM. L’un d’eux était Guy Simard. Selon la répartition des dossiers convenue, ce dernier s’occuperait des produits du bloc opératoire, et l’autre agent, des produits destinés aux unités de soins. Parmi les mandats qui ont été confiés à M. Simard, on retrouvait celui des paquets chirur­gicaux qui sont utilisés par deux blocs opératoires du CUSM.

La gestion des stocks dans les blocs opératoires du CUSM

Le bloc opératoire présente des défis logistiques particuliers comparativement aux autres unités de soins d’un établissement de santé. D’abord, la réalisation des interventions exige une variété importante de fournitures qui sont très souvent à l’usage exclusif de ce service et qui sont aussi très dispendieuses. Ces fournitures sont stockées dans une réserve attenante au bloc opératoire. Quelques heures avant l’intervention ou la veille de celle-ci, on prélève les fournitures néces­saires à cette dernière à partir de réserves situées à proximité du bloc opératoire ou dans les salles d’intervention mêmes. Ces réserves sont réapprovisionnées par un stock de produits provenant du magasin central de l’établissement.

Par ailleurs, lors de la préparation des interventions chirurgicales, il est difficile de prévoir toutes les fournitures qui seront nécessaires : selon la pathologie, la taille du patient ou la complexité du cas, certaines fournitures deviendront nécessaires après le début de l’intervention. Ainsi, pour éviter de surcharger les salles du bloc opératoire, des chariots mobiles à haute densité contenant une variété de produits susceptibles d’être utilisés pour une chirurgie donnée ont été mis en place (voir la figure 1).

Figure 1 – Exemple de chariot mobile haute densité

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En plus, pour mener à bien l’intervention, le personnel médical a besoin d’instruments chirurgi­caux stériles. Ces instruments sont assemblés par le Service de stérilisation selon la nature de l’intervention. Après l’intervention, les instruments souillés retournent au Service de la stérilisa­tion pour être stérilisés en vue d’une prochaine chirurgie. La figure 2 présente les principaux flux des fournitures nécessaires au travail du bloc opératoire2.

Figure 2 – Cycle des fournitures et des instruments au bloc opératoire

La standardisation des paquets chirurgicaux

Dans le passé, ce sont les infirmières qui préparaient les fournitures nécessaires aux interventions. Au milieu des années 1990, après le programme de retraites anticipées qui mena au départ de nombreuses infirmières ayant une longue expérience dans le réseau, il a été nécessaire de recruter des étudiants en soins infirmiers pour réaliser ces tâches et qui, par conséquent, n’étaient pas encore très à l’aise avec la gestion des stocks du bloc opératoire. Au début des années 2000, un réaménagement du bloc opératoire de l’Hôpital Royal Victoria combiné à une réorganisation des aires de stockage mena aussi à l’intégration de deux magasiniers du Service de gestion du matériel (SGM), maintenant affectés à la gestion de toutes les fournitures médicales du bloc opératoire, à l’évaluation des besoins ainsi qu’au rangement des fournitures dans les unités de stockage. Leur présence permet de couvrir deux quarts de travail3. L’intervention du personnel infirmier dans la gestion du matériel est depuis très limitée.

Les paquets chirurgicaux

Au cours des années 1980, les paquets chirurgicaux (standard pack) ont fait leur apparition sur le marché4. Initialement, ces paquets étaient préparés par les fournisseurs de draps et de champs opératoires jetables et ne contenaient que ces produits. Au fil des années, ces fournisseurs ont conclu des ententes avec d’autres fournisseurs de fournitures médicales afin d’inclure de tels articles dans les paquets. Ces fournitures pouvaient être des produits génériques comme des compresses, mais aussi des instruments chirurgicaux jetables. La figure 3 (page suivante) offre l’exemple d’un paquet plus ou moins complexe. Avec le temps, ces paquets sont devenus des ensembles personnalisés de fournitures (custom packs) nécessaires à une intervention chirurgi­cale. En effet, dans ce contexte, le fournisseur assemble les paquets en fonction des besoins d’un type d’intervention pratiquée par un établissement donné et parfois selon les besoins spécifiques d’un chirurgien.

Ces paquets chirurgicaux, personnalisés ou non, sont stérilisés chez le fournisseur et ils peuvent donc être utilisés dès leur arrivée au bloc opératoire. L’établissement de santé stockera des paquets afin de faire face aux imprévus ou selon la demande anticipée. Cette pratique évite à l’établissement de stocker chaque fourniture individuellement. Ces paquets permettent de réduire le temps d’assemblage des différentes fournitures et divers instruments nécessaires à une chirurgie. Il simplifie aussi le processus de gestion des achats puisqu’une partie des fournitures nécessaires est comprise dans les paquets ce qui évite d’avoir à acheter tous ces articles indivi­duellement. Par ailleurs, comme les paquets sont stérilisés, ils ont donc une date de péremption qui est fonction de l’article du paquet ayant la durée de vie la plus courte.

Figure 3 – Illustration de paquets chirurgicaux

La standardisation des paquets chirurgicaux

L’amorce d’un projet de standardisation des paquets chirurgicaux

Au printemps 2004, les différents intervenants du CUSM décidaient de standardiser les draps utilisés dans les salles d’opération et ainsi de réintroduire des draps à usage unique au bloc opératoire de l’Hôpital Royal Victoria. Déjà trois des quatre principaux sites du CUSM ont recours à ces produits au lieu des draps réutilisables. Bien que les analyses tendaient à démontrer que les coûts étaient similaires entre les deux types de draps, les gestionnaires y voyaient un potentiel d’économies découlant d’une réduction de prix associée à une augmentation des volumes achetés. Dans le cas du Royal Victoria, pour prendre cette décision, il fallait revoir la liste des articles à inclure dans les paquets chirurgicaux utilisés au bloc opératoire. Profitant de l’occasion, l’infirmière en chef du bloc opératoire de l’Hôpital Royal Victoria souhaitait revoir le contenu complet de tous les paquets. De plus, comme elle était également responsable du bloc opératoire de l’Hôpital général de Montréal, elle désirait que l’exercice couvre aussi les paquets chirurgicaux de ce site.

La mise en œuvre d’un exercice de standardisation des paquets chirurgicaux utilisés par les deux sites était alors perçue par la direction du bloc comme une source d’économies potentielles. Par exemple, une même intervention pratiquée dans les deux blocs opératoires pouvait faire appel à deux paquets chirurgicaux comportant des articles différents et en fin de compte ayant des prix différents (l’annexe 1 compare deux paquets pour une même intervention). La réduction des coûts serait d’autant plus pertinente du fait que les deux blocs opératoires accumulaient des déficits depuis quelques années.

La démarche de standardisation des paquets chirurgicaux

Une des premières tâches menées par Guy Simard a été de décrire les contenus de chaque paquet chirurgical. Il a fait l’inventaire des paquets utilisés dans chacun des blocs (voir un exemple de cet exercice à l’annexe 1). « Compte tenu de la diversité des produits, j’apprends beaucoup de choses tant sur les produits que sur leur utilisation », commentait Guy Simard. Les sondes urinaires de Foley (Foley catheter) étaient un exemple d’article simple qui générait pourtant une série de questions. Elles étaient présentes dans certains paquets chirurgicaux. Cependant, en pratique, on constatait que dans la moitié des cas, ces sondes étaient jetées, car le patient avait déjà une sonde lorsqu’il arrivait au bloc opératoire. Un tel produit, lorsqu’il était inclus dans un paquet chirurgical, était facturé près de 20 $, alors que lorsqu’il était acheté à l’unité, il ne coûtait que 7 $.

La composition du paquet soulevait aussi un enjeu quant à l’intégrité des produits. Guy Simard expliquait : « Traditionnellement, le fournisseur de paquets achète des produits non stériles qui seront stérilisés en même temps que l’ensemble des articles du paquet. Cependant, les fils de suture sont déjà stérilisés. Ils allaient donc subir une seconde stérilisation. Un tel produit peut-il subir une double stérilisation sans que sa qualité soit altérée? »

L’exercice a permis de relever d’autres articles dont la présence à l’intérieur des paquets était très discutable. Guy Simard offrait un exemple : « Nous avons trouvé des piles dans certains paquets. Encore là, pouvaient-elles subir une stérilisation et préserver leurs propriétés physiques? » Pour sa part, le fournisseur justifiait cette situation par le fait qu’il ne cherchait qu’à répondre aux exigences des requérants.

Enfin, certains instruments chirurgicaux avaient été retenus en remplacement d’autres déjà contenus dans les paquets. Cependant, ces nouveaux instruments étant plus spécialisés, ils n’exigeaient pas les mêmes articles complémentaires que ceux contenus dans les paquets. Pour évaluer cette situation, Guy Simard devait analyser la fréquence d’utilisation des nouveaux instruments et l’impact sur la consommation des articles d’accompagnement pour juger des meilleures combinaisons possible.

La détermination des lignes directrices

Devant la variété des produits, il a été nécessaire de définir des lignes directrices dans la sélection des produits qui seraient inclus dans les paquets. « Nous n’avions pas de normes et le fournisseur n’en avait pas non plus », commentait Guy Simard. Ce dernier avait convenu avec la directrice des blocs opératoires, ainsi qu’avec le personnel de la stérilisation, des principes qui devaient guider la standardisation des paquets chirurgicaux. Le fournisseur de paquets chirurgicaux avait offert aussi ses services pour soutenir le personnel du CUSM dans sa démarche. Ci-dessous des exemples de lignes directrices définies :

  1. Identifier les draps jetables qui seraient inclus dans les paquets du bloc opératoire de l’Hôpital Royal Victoria. Une activité naturelle, puisque ces articles étaient à l’origine de la démarche.
  2. Trier les articles se retrouvant dans les paquets afin de ne retenir que ceux utilisés au cours d’une intervention. Cette cible de 100 % était supérieure aux avis du fournisseur qui indiquaient qu’un seuil de 98 % était un résultat conforme aux bonnes pratiques générales. Cependant, la directrice des blocs opératoires constatait que pour certains paquets, ce pourcentage était inférieur à 90 %.
  3. Vérifier si les produits se retrouvant dans les paquets étaient « radiopaques », c’est-à-dire qu’ils pouvaient être repérables aux rayons X s’ils se retrouvaient par inadvertance dans le corps du patient. Il faut comprendre que chaque intervention s’accompagnait d’une feuille de décompte des articles et des instruments qui pourraient être utilisés lors de l’opération (l’annexe 2 présente un exemple de feuille de décompte). Ainsi, à la fin de l’intervention, une infirmière faisait le décompte des articles et il fallait alors être en mesure de tous les retracer. Il fallait s’assurer que ces exercices étaient réalisés le plus simplement possible, car certaines feuilles de décompte pouvaient avoir jusqu’à quatre pages.
  4. Exiger que le fournisseur produise des tests de validation ou présente les résultats d’études démontrant l’intégrité des articles subissant une seconde stérilisation. Si de telles garanties ne pouvaient être offertes, les articles devraient être retirés des paquets.

Par la suite, des discussions ont eu lieu entre le personnel de soins, celui de la stérilisation et l’agent de standardisation afin d’arriver à des consensus quant aux articles à inclure. Le personnel de la stérilisation était aussi impliqué dans les discussions, car l’intégration ou non d’articles dans les paquets pouvait avoir une incidence sur la charge de travail de ce service. Parallèlement, ces mêmes discussions pouvaient mener à transférer des produits de la stérilisation vers les paquets stérilisés.

À titre d’exemple, les sondes urinaires, les pansements, les gels lubrifiants et les garrots ont été retirés des paquets, car ils ne respectaient pas l’un des quatre critères énoncés. Dans le cas des pansements, puisque la pratique pouvait différer d’un chirurgien à l’autre, il devenait inutile d’inclure une variété de pansements pour faire face à toutes les situations possibles. Ceci explique qu’une même intervention pouvait se traduire par autant de paquets qu’il y avait de médecins la pratiquant (voir l’annexe 1). Ces différences pouvaient s’expliquer par la formation reçue par ces derniers. Ainsi, un exercice de standardisation mené pour des produits du bloc opératoire pouvait être très délicat, car les objectifs poursuivis pouvaient entrer en conflit avec les pratiques des chirurgiens. Il faut comprendre la place qu’occupent ces derniers dans le réseau de la santé : les médecins sont des travailleurs auxquels les établissements de santé confient des ressources pour qu’ils viennent pratiquer dans leurs murs. Il devient donc difficile de les contraindre. Dans le projet actuel, les changements proposés n’étaient pas d’une ampleur qui faisait craindre la réaction de certains chirurgiens. Il n’en demeure pas moins que les prototypes des paquets ont été validés auprès de l’infirmière clinicienne travaillant pour le fournisseur.

La mise en œuvre des paquets standardisés

L’annexe 3 présente les étapes d’implantation des nouveaux paquets chirurgicaux. L’exercice a démarré à la fin de l’hiver 2005. La première étape consistait en une révision des paramètres logistiques. Il fallait alors définir de nouveaux seuils minimum et maximum pour les nouveaux paquets, mais aussi revoir les seuils de réapprovisionnement pour les autres articles ajoutés ou exclus des paquets chirurgicaux. Il était nécessaire de revoir aussi l’aménagement des réserves, car les nouveaux paquets prendraient plus d’espace, puisqu’ils allaient inclure maintenant des draps stérilisés. Guy Simard a également prévenu le Service de gestion du matériel afin qu’il prépare de nouveaux codes à barres pour les nouveaux paquets chirurgicaux. De plus, les acheteurs devaient être prévenus pour qu’ils cessent de commander les anciens paquets et ainsi s’assurer d’épuiser graduellement ceux déjà en stock. Les nouveaux paquets remplaceraient automatiquement les anciens. Fait à noter, Guy Simard devrait contacter de nombreux acheteurs du CUSM, car la répartition de la charge de travail se faisait par services requérants et non selon la nature des dossiers d’achats. Cette structure faisait en sorte qu’un groupe d’acheteurs pouvait recevoir des demandes similaires à celles acheminées à leurs collègues, mais provenant de services distincts. Ces demandes similaires en apparence pouvaient contenir quelques spécifica­tions distinctes amenant le Service de gestion du matériel à acheter des produits différents répondant à des besoins identiques à la base.

Le 12 mai 2005 a eu lieu une rencontre d’information à l’intention des infirmières en chef adjointes et infirmières cliniciennes des blocs opératoires afin de leur présenter les prochaines étapes de la mise en œuvre des paquets chirurgicaux standardisés. Les mois de mai et de juin ont été consacrés à la confirmation des prototypes des paquets avec les infirmières en chef adjointes. Parallèlement, au mois de juin, des rencontres auprès du personnel infirmier des blocs opératoires ont eu lieu.

Dans cette planification, la semaine du 26 juin était une période charnière, car il était nécessaire de confirmer la nomenclature des paquets chirurgicaux afin que le fournisseur ait le temps nécessaire pour lancer la production en vue d’une première utilisation au cours du mois de septembre. En effet, le délai de production et d’assemblage était de six à huit semaines et il s’échelonnerait de la première semaine de juillet à la dernière du mois d’août. Précisons que l’infirmière-conseil du fournisseur travaillait à Toronto, mais les activités d’assemblage avaient lieu à Chicago aux États-Unis. Pour Guy Simard, ces activités américaines avaient une incidence dans le processus décisionnel : accroître le nombre d’articles par paquet et « transférer » des emplois aux États-Unis ou alors restreindre le nombre de produits et assurer du travail au person­nel de l’établissement. En plus, la distance n’aurait pas facilité les échanges entre Guy Simard et l’infirmière-conseil. Le courriel était le principal outil de communication et les délais pouvaient être longs avant d’obtenir une réponse satisfaisante.

La même période a été consacrée à la révision des cartes de préférences pour les interventions visées par les nouveaux paquets. Ces nouvelles cartes de préférences préciseraient l’ensemble des instruments et fournitures nécessaires à la réalisation d’une intervention chirurgicale pour un chirurgien donné. Il fallait donc spécifier les fournitures à ajouter ou à retirer en préparation à une intervention donnée.

Finalement, au cours du mois de septembre, de nouvelles rencontres avaient eu lieu afin d’informer l’ensemble des intervenants avant l’implantation des nouveaux paquets. Ces derniers ont été introduits graduellement en vue d’une utilisation au cours de la semaine du 18 septembre.

Avantages

La démarche s’est attaquée à 58 paquets chirurgicaux pour réduire leur nombre de moitié. Selon les évaluations produites par Guy Simard, c’est 120 000 $ qui auraient été économisés annuelle­ment sur le prix d’achat des paquets chirurgicaux qui totalisait un peu plus de 700 000 $, soit environ 17 %. En ce qui a trait au gaspillage découlant des articles provenant de paquets et qui n’étaient pas utilisés lors d’une chirurgie, c’est entre 20 000 $ et 25 000 $ que l’on prévoyait encore récupérer sur une base annuelle. Pour Guy Simard, il ne faisait aucun doute que d’autres avantages pouvaient également être identifiés : « Les paquets chirurgicaux représentent souvent un double stockage. Les articles qui se retrouvent dans les paquets sont stockés sur une base individuelle à la réserve du bloc opératoire et au magasin central, tout comme les paquets eux-mêmes. »

De plus, M. Simard considérait qu’en retirant des articles des paquets chirurgicaux, les acheteurs du CUSM retrouvaient davantage de liberté d’action dans la sélection des fournisseurs. En effet, ces fournisseurs n’avaient pas tous des ententes avec le manufacturier de paquets. En sortant des articles des paquets, ceci redonnerait davantage de possibilités de négocier des ententes ou de mettre en concurrence des fournisseurs, ce qui était plus difficile à réaliser par l’entremise d’un tiers, en l’occurrence le manufacturier de paquets.

À moyen terme, d’ici deux ans, les acheteurs du CUSM pourraient être en mesure de lancer un appel d’offres pour ce qui était du fournisseur de paquets. Actuellement, il n’y avait qu’un fournisseur qui offrait le service. En réduisant le nombre d’articles, on diminuerait la complexité des paquets et par conséquent, les compétences particulières à maîtriser pour les produire.

Par ailleurs, à court terme, Guy Simard entrevoyait deux zones d’intervention possible. D’abord, le processus de standardisation pourrait se poursuivre pour un autre groupe de paquets chirurgi­caux qui n’avait pas fait l’objet de l’exercice. Ensuite, les processus de gestion de ces paquets pourraient être simplifiés. Dans un contexte où le bloc opératoire du Royal Victoria manque d’espace, il y avait peut-être des gains à réaliser de ce côté en réduisant le nombre de paquets conservés à la réserve du bloc opératoire puisque ces articles étaient aussi stockés au magasin central. Guy Simard émettait cette hypothèse bien que cela ne relevait pas de son expertise.

L'étude de cas complète
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  • Comparaison des listes d’articles pour une intervention similaire
  • Feuille de décompte (recto-verso)
  • Chemin critique de l’implantation des paquets chirurgicaux
  • Seconde partie : l’expérience de la Clinique Saint-Martin (disponible pour tous)
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  1. Les données factuelles contenues dans cette section proviennent de la description générale présentée sur le site Internet de l’établissement à l’adresse : http://www.cusm.ca/about/, le 29 septembre 2005.
  2. Ce portrait pourrait être complété en intégrant les besoins en literie. Cependant, la diversité des matériaux et des canaux de réapprovisionnement interne viendrait alourdir le schéma sans offrir d’informations utiles dans la compréhension du cas.
  3. Martin Beaulieu, Carole Duhamel et Richard Martin, Une perspective logistique dans le réaménagement d’un bloc opératoire, Montréal, Groupe de recherche CHAÎNE, cahier de recherche 03-07f, 2003, 10 p.
  4. Paula DeJohn, « Ahead of the Pack: Custom Trays facing Buyer Scrutiny », Hospital Materials Management, vol. 29, n° 4, 2004, p. 1, 9-12.