Les groupes d’achats dans le secteur de la santé : à la croisée des chemins

Centre de cas HEC Montréal
Ce cas porte sur la réflexion des directeurs généraux des groupes d’achats dans le secteur québécois. La structure régionale de ces groupes d’achats dans le secteur québécois existe depuis plus de 25 ans. Les récentes transformations de l’environnement (réseau de la santé, fournisseurs) amènent de nombreux intervenants à souhaiter des changements aux achats de groupe. Les directeurs généraux des groupes doivent trouver des avenues de solution.
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Le 15 février, les 11 directeurs généraux des groupes d’achats du secteur québécois de la santé et quelques représentants du ministère de la Santé et des Services sociaux se réunissent pour discuter des orientations stratégiques et des plans d’action à court, moyen et long termes qu’ils entendent adopter. Chacun des directeurs généraux est conscient des réalités propres à sa région, mais l’évolution rapide du réseau et de son environnement amène une remise en question des pratiques actuelles.

Au cours des dernières années, le réseau québécois de la santé a subi des réformes majeures (fermetures d’établissements, réductions d’effectifs, virage ambulatoire) en vue de restreindre l’augmentation des coûts de la santé. D’ailleurs, la gestion des achats constitue depuis plus de 20 ans un axe majeur en vue de dégager des économies pour les établissements du réseau. Pour soutenir cet objectif, les établissements de grande taille (par exemple les centres hospitaliers) sont dotés d’un service des approvisionnements mais, en plus, chaque établissement est rattaché à un groupe d’achats. Le Québec compte 11 groupes d’achats recoupant une ou plusieurs régions administratives.

Cependant, la structure retenue ne semble plus permettre de surmonter certains des défis actuels, ce qui tend à générer de la frustration chez différents intervenants associés au processus d’achats. Conscients de la situation, les directeurs généraux désirent explorer des axes de transformation en vue d’améliorer la performance de l’approvisionnement en commun.

Historique

Au Québec, l’origine des groupes d’achats remonte à la fin des années 1960, alors que l’Association des hôpitaux du Québec (AHQ) décidait de lancer un programme d’achats en commun. Ce programme cherchait à regrouper la négociation de certains dossiers, tel celui des gants chirurgicaux. Ses initiateurs avaient volontairement exclu certaines gammes de produits, par exemple les produits laitiers et les produits périssables.

En 1973, l’AHQ annonçait son intention d’abandonner cette activité. À la même époque, une étude du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) confirmait les bénéfices de l’achat en commun. Au même moment, le MSSS élaborait une structure régionale d’encadrement des activités du secteur de la santé : les Conseils régionaux de la santé et des services sociaux (CRSSS). Ces organismes furent créés pour assurer la mise en commun et la coordination de certaines activités de gestion permettant de définir une offre de soins adaptée aux particularités du milieu. Il devint rapidement évident qu’il fallait inclure l’approvisionnement en commun parmi ces activités. Ainsi, dès 1974, chaque région administrative du Québec possédait son CRSSS et, à l’intérieur de ces conseils, se sont constituées des commissions d’achats en commun. Ces dernières obtinrent un mandat de la part des établissements pour négocier certains produits ou des familles de produits. La formule régionale s’inspirait du modèle de Partagec, une buanderie commune pour les hôpitaux de la région de Québec développée en 1966. Lentement, le rôle de celle-ci avait dépassé la gestion des activités de buanderie pour inclure la gestion des produits nettoyants, constituant ainsi l’amorce d’achats en commun.

Par la suite, les CRSSS sont devenus les Régies régionales; celles-ci ont alors conservé la gestion de l’approvisionnement de groupe. En 1993, la réforme de la Loi sur les services de santé et les services sociaux a permis la création d’organismes sans but lucratif pour gérer l’approvisionnement en commun dans chacune des régions. Toutes les anciennes commissions d’achats décident d’opter pour cette formule et de se dissocier de leur régie régionale1 . Cette dissociation semblait nécessaire, car les établissements de santé considèrent fréquemment les régies régionales comme un organisme de contrôle; ils voyaient donc le groupe d’achats sous cet angle. En acquérant une autonomie propre, le conseil d’administration est alors composé des directeurs généraux ou des directeurs financiers des établissements de la région, qui peuvent insuffler une orientation plus autonome à l’action du groupe. Les activités des groupes d’achats sont financées à même des cotisations des établissements de santé de leur région respective. Traditionnellement, la cotisation est calculée en fonction de la part du volume d’achats de l’établissement sur le volume total d’achats de la région. Bien que cette cotisation ne soit pas obligatoire, les établissements l’assument relativement aisément. À cette formule générale peuvent s’ajouter des sources alternatives. Par exemple, certaines régions demandent une ristourne aux fournisseurs selon leur volume de ventes dans la région. Avant les échanges électroniques, d’autres régions avaient opté pour la vente des formulaires d’appel d’offres aux fournisseurs.

Cette évolution dans la structure s’est accompagnée d’une évolution dans les pratiques. Le démarrage des achats en commun à l’intérieur des CRSSS s’est fait très lentement. Selon un responsable des approvisionnements, deux facteurs expliqueraient cette situation. D’abord, lors de la constitution des Commissions d’achats, certains établissements ne disposaient pas d’acheteurs. Ainsi, de 1975 à 1980, il y a eu un travail de structuration de la fonction approvisionnement à l’intérieur des centres hospitaliers. Quand cette tâche a été complétée, les Commissions ont intégré les besoins des CLSC et des centres de soins de longue durée.

Parallèlement, les acheteurs qui se trouvaient réunis à l’intérieur d’une même commission ont d’abord appris à se connaître et à identifier les dossiers sur lesquels il serait avantageux de travailler conjointement. Cette identification était compliquée par un second facteur, l’absence d’un système d’information intégré. Les services des approvisionnements étaient peu automatisés et les informations sur les produits et les quantités achetées étaient enregistrées manuellement dans des cardex, ce qui faisait que les utilisateurs pouvaient commander ce qu’ils voulaient et que les approvisionneurs fonctionnaient surtout avec leur mémoire. Une fois que les acheteurs possédaient les informations, une mise en commun pouvait être réalisée au niveau de la Commission. Au fil des ans, les dossiers se sont diversifiés. Cette absence de système d’information pouvait expliquer l’importance des groupes d’achats comme lieu unique pour regrouper l’information qui permettrait de faire des achats en commun.

Initialement, la direction de la Commission était assumée, pour un mandat d’un an, par un responsable des approvisionnements d’un établissement de santé. Au tournant des années 1980, les CRSSS ont injecté des ressources pour doter les Commissions d’achats de coordonnateurs qui montaient les dossiers. Le rôle de ces coordonnateurs a évolué, ce qui a fait qu’ils ont acquis le titre de directeur général du groupe d’achats. Le directeur général (DG) assure la direction opérationnelle du groupe et de la mise en œuvre des orientations formulées par le conseil d’administration. Aujourd’hui, les 11 groupes d’achat du secteur québécois de la santé négocient environ 40 % des achats totaux du réseau de la santé. Le tableau 1 présente l’ampleur de leurs activités et de leurs ressources.

Tableau 1 – Portrait des regroupements d’achats du secteur de la santé au Québec en l’an 2000

Les groupes d’achats dans le secteur de la santé : à la croisée des chemins

La diversité des groupes de la province se reflète dans le profil des directeurs généraux (DG). Ainsi, moins de la moitié des DG ont plus de dix ans à la tête d’un regroupement d’achats. Même si plusieurs des DG ont acquis une expérience dans le réseau de la santé, soit à l’intérieur de services des approvisionnements soit au sein des régies régionales, quelques-uns ont une expérience du secteur privé. Ces profils variés conduisent à de multiples opinions et visions du développement des groupes d’achats.

Le processus d’achats de groupe au Québec

Lors de la constitution des groupes d’achats dans les différentes régions de la province, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a adopté une formule de type mandataire : les établissements de santé doivent confier au groupe d’achats le mandat de négocier un contrat pour les produits que l’établissement aura identifiés au préalable. Le processus comporte quatre étapes :

  1. L’établissement confie au groupe d’achats de sa région un mandat qui décrit les caractéristiques du produit à obtenir et les quantités consommées par l’établissement au cours de la dernière année. Le mandat peut couvrir plus d’un produit, mais il devra les décrire individuellement et préciser pour chacun les quantités.
  2. Le groupe d’achats combine pour un même produit les mandats obtenus des établissements de la région. Il lance un appel d’offres qui précise la quantité du produit qui serait consommée à l’échelle de la région. L’appel d’offres peut être lancé pour une famille de produits aussi bien que pour un seul.
  3. Le groupe d’achats analyse les soumissions et négocie le contrat. Les contrats sont acheminés aux établissements qui ont soumis un mandat, ce qui leur indique qu’ils devraient acheter le produit auprès du fournisseur retenu.
  4. L’établissement de santé lance ses commandes auprès des fournisseurs. L’établissement n’a aucune obligation de respecter le contrat conclu par le groupe d’achats. Il peut décider de choisir un autre fournisseur ou d’acheter des quantités supérieures ou inférieures à celles inscrites dans le mandat. Cet aménagement vise à respecter l’autonomie des établissements.

La simplicité apparente du processus camoufle certaines réalités. D’abord, dans de nombreuses régions, l’absence d’un réseau intégré d’information fait en sorte que les échanges de mandats et de contrats négociés se font sur support papier. L’établissement de santé doit consulter ses propres fichiers informatiques pour identifier les quantités consommées l’année précédente. Les petits établissements de santé (ex. : CLSC) n’ont pas toujours de système d’information en gestion des matières; ainsi, les données de consommation qui ne sont pas regroupées apparaissent sur différents dossiers papier. Cette absence de réseau intégré amène le personnel du groupe d’achats à retranscrire les quantités mandatées dans le système d’information, afin de consolider les quantités, alors que le personnel du service des approvisionnements de l’établissement effectue la même opération pour ce qui est des contrats conclus. Dans ce contexte et pour alléger le travail des différents intervenants des établissements de santé, certains groupes d’achats ont cessé de demander des mandats pour s’en remettre aux rapports de ventes des fournisseurs.

D’autre part, le processus peut faire intervenir différents acteurs. Par exemple, des groupes d’achats ont des comités d’évaluation de produits qui jugent les produits soumis et qui rejettent ceux qui ne satisfont pas aux normes de qualité. Ces comités sont composés par des utilisateurs provenant de différents établissements de la région. Il y a également des comités d’achats qui recommandent une stratégie de négociation pour un produit ou une famille de produits. Le comité d’achats est composé d’acheteurs provenant des établissements de santé de la région; l’apport de tels comités est très variable selon la région.

Forces de transformation

Au Québec comme ailleurs, l’approvisionnement dans le secteur de la santé est confronté à trois tendances : d’abord un mouvement de consolidation chez les établissements de santé, ensuite un mouvement de concentration chez les fournisseurs et, finalement, l’émergence de l’approvisionnement électronique.

Un des axes de la réforme du secteur de la santé effectuée par le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec a conduit à la fermeture de centres hospitaliers, mais surtout à la fusion d’établissements. À titre de comparaison, en 1997, on comptait 205 centres hospitaliers (CH) et 421 centres hospitaliers de soins de longue durée (CHSLD), alors qu’en l’an 2000 ces nombres étaient respectivement de 124 et 321. Il est important de saisir que dans beaucoup de cas, ces initiatives ne se traduisaient pas par la fermeture physique de bâtiments, mais par la fusion des conseils d’administration et des services administratifs. Ce mouvement s’est accompagné d’une redéfinition des missions des établissements. Ainsi, certains centres hospitaliers ont perdu leur caractère généraliste pour s’orienter davantage vers des chirurgies d’un jour, alors que d’autres établissements ont acquis une vocation régionale. Un second axe de la réforme a été le programme de retraites anticipées. Un des effets visibles a été le départ massif de personnel soignant, mais également de personnel de soutien ou administratif.

Ce redéploiement des ressources a eu une incidence directe sur la gestion des approvisionnements. Dans certaines régions, des services des approvisionnements d’établissements de santé se retrouvaient à gérer 50 % et parfois même jusqu’à 70 % du volume d’achats de la région. Parallèlement à ce mouvement, les établissements de plus petite taille (CLSC ou petit CHSLD) se retrouvaient plus démunis face à la gestion des approvisionnements : ils avaient perdu leurs maigres ressources en gestion des approvisionnements ou les intervenants qui s’occupaient de ce dossier se voyaient confier de nouvelles responsabilités.

La deuxième tendance est qu’à l’échelle nord-américaine, il y a un important mouvement de concentration des fournisseurs du secteur de la santé. Par exemple, un grand centre hospitalier universitaire du Québec était desservi en 1996 par 5 700 fournisseurs, alors que ce nombre était de 2 800 en l’an 2000. Ces fournisseurs acquièrent une taille à l’échelle continentale. Ainsi, en 1995, les dix fournisseurs les plus importants de ce même établissement possédaient tous des entrepôts au Québec, alors qu’en l’an 2000, la moitié de ces fournisseurs acheminent leurs produits à partir d’entrepôts situés en Ontario ou aux États-Unis.

Finalement, on assiste à l’émergence du commerce électronique dans le secteur de la santé. Bien que le phénomène soit peu présent au Québec, il monopolise actuellement l’attention de tous les acteurs de la chaîne d’approvisionnement du secteur américain de la santé. Une récente étude identifie une quinzaine de sociétés offrant des services d’approvisionnement électronique. Leurs services sont très variés : ils vont de la revente de produits que les établissements de santé n’utilisent plus à des liaisons de nombreux catalogues pour des fournitures spécialisées ou encore à des achats globaux pour des produits pharmaceutiques. Aux États-Unis, les firmes qui proposent des solutions électroniques ont évité de se positionner comme des concurrents directs des groupes d’achats : ils ne possédaient pas le volume d’achats pour offrir des prix concurrentiels. Aujourd’hui, il y a des associations entre ces sociétés et les groupes d’achats américains. De plus, les grands distributeurs et les manufacturiers de fournitures médicales et de produits pharmaceutiques désirent offrir leur solution Internet.

Enjeux pour les groupes d’achats du Québec

À ce jour, les groupes d’achats ont mis en œuvre différents projets visant à améliorer la performance de leurs organismes. Ces initiatives ont été prises sur une base régionale et elles peuvent être regroupées en trois catégories :

  1. Accroître le taux de participation des établissements aux achats de groupe ou élargir le nombre de produits négociés par le groupe.
  2. Entreprendre une réingénierie des processus de gestion du groupe d’achats en vue de dégager des économies de coût de fonctionnement et ainsi réduire la cotisation des établissements.
  3. Réseauter la gestion des approvisionnements à l’échelle régionale par un système d’information intégré qui permettrait de connaître la consommation des produits dans les différents établissements de la région et ainsi offrir un effort concerté.

Ces initiatives avaient principalement pour objectif d’améliorer la performance du groupe d’achats, mais dans une perspective régionale. Cependant, de nombreux directeurs généraux conviennent que les enjeux actuels dépassent une simple amélioration en région et exigent une plus grande coordination et intégration entre les groupes d’achats de la province.

Au moment où ces réflexions avaient lieu, le ministère de la Santé et des Services sociaux procédait à un changement de personnel au sein de la Direction du partenariat économique. Cette direction joue un rôle de liaison entre le ministère de la Santé et des Services sociaux et les regroupements d’achats. Les nouveaux membres de cette direction ont pour principale mission de proposer de nouvelles orientations pour les groupes d’achats. Cependant, ils considèrent manquer de renseignements sur la situation actuelle pour être en mesure de formuler ces orientations.

Ainsi, les directeurs généraux des groupes d’achats et les fonctionnaires de la Direction du partenariat économique conviennent de la pertinence d’une étude stratégique sur l’approvisionnement en commun. Le mandat est confié, sous forme de recherche commanditée, à un centre de recherche universitaire en janvier 2000. Le projet comporte deux phases : la première est d’identifier les enjeux majeurs affectant le développement des groupes d’achats dans le secteur de la santé et la seconde vise à baliser les choix stratégiques s’offrant aux groupes d’achats de la province de Québec. Ainsi, les résultats obtenus lors de la première phase mettent en évidence plusieurs enjeux, dont ceux qui suivent.

La gestion des produits

Une contrepartie du mouvement de regroupement des fournisseurs est l’émergence de petits fournisseurs. Les licenciements chez les manufacturiers et les distributeurs ont amené des individus à lancer leur propre firme. Selon certains fournisseurs, ces petites firmes n’offrent pas toujours des produits de grande qualité ou un service logistique fiable.

De plus, les pratiques médicales et l’ouverture des marchés ont amené un flot régulier de nouveaux produits. Selon certains répondants, il est nécessaire d’avoir les ressources humaines à l’intérieur du réseau pour évaluer ces nouveaux produits ou pour mettre à jour les bases de données des produits.

L’autonomie des établissements

« L’autonomie des établissements est une vache sacrée dans le système québécois de santé2 », affirme un fournisseur, ce qui rejoint parfaitement le discours d’un intervenant de l’Association des hôpitaux du Québec. En ce sens, plusieurs répondants ont pris soin de préciser que les groupes d’achats négocient des contrats selon les besoins formulés par les établissements et ces derniers décident soit d’acheter par le biais du groupe, soit de passer la commande auprès du fournisseur qui a été retenu lors de l’appel d’offres (ou de toute autre entreprise). Par ailleurs, un spécialiste en approvisionnement affirme que « pour bien fonctionner, un groupe d’achats doit avoir un bureau central avec de l’autorité et il s’agit d’une lacune du secteur public et les directions des établissements le savent ».

On n’accorde pas une telle importance à l’autonomie des établissements ailleurs dans le monde. Par exemple, en France, la région de Paris possède un groupe d’achats qui négocie avec les fournisseurs pour les 50 établissements de l’agglomération. Selon les directives de la loi, les achats supérieurs à 65 000 Francs (environ 15 000 dollars) doivent être effectués par le groupe d’achats. Aux États-Unis, des groupes d’achats du secteur de la santé vont inclure des clauses à l’effet que l’établissement de santé s’engage à acheter, par exemple, 90 % de son volume consommé auprès du fournisseur désigné par le contrat de groupe.

Plusieurs répondants du réseau affirment qu’il est difficile d’imposer certains choix aux établissements, entre autres parce que les spécialistes ont un poids important dans le choix du matériel qu’ils utilisent. Finalement, dans le cas des centres hospitaliers universitaires (CHU), leur situation est tellement particulière, « que le ministère leur a accordé un statut spécial puisqu’ils relèvent d’une direction distincte à l’intérieur du MSSS et non des régies régionales », commente un directeur d’un établissement de santé.

Les fournisseurs aussi ont noté le caractère particulier des CHU : « Ils ont les ressources en matière de gestion des approvisionnements, ils ont les volumes d’achats et ils connaissent les quantités qu’ils désirent acheter. Ils n’ont pas besoin des groupes d’achats. »

Des responsables des approvisionnements et des directeurs généraux de centres hospitaliers ont justement l’impression que ces gros centres ne participent pas à leur plein potentiel à l’intérieur du groupe d’achats : « S’ils ne veulent pas participer, qu’on élimine cette structure des regroupements d’achats et qu’on retourne les dossiers dans les établissements qui s’organiseront entre eux », indique un approvisionneur.

Cependant, cette réalité est toute autre pour les petits établissements qui n’ont pas de ressources en gestion des approvisionnements; « ils voient le regroupement comme un lieu de référence », souligne un approvisionneur. Les fournisseurs reconnaissent le rôle d’intégrateur joué par les groupes d’achats, par exemple en ce qui concerne les petits établissements comme les CLSC. « Lorsque j’ai un problème, je n’ai qu’à rejoindre une seule personne et je peux traiter d’un problème commun à un groupe d’établissements d’une région », admet l’un d’eux.

L’expérience étrangère permet de nuancer cette réalité. Par exemple aux États-Unis, il y a eu, au tournant des années 1990, l’émergence des Integrated Delivery Networks (IDN), soit des regroupements d’établissements de santé qui possèdent une diversité très large de pratiques de soins (préventif, soins aigus, soins prolongés) et le tout géré par une seule administration. Par les regroupements de multiples centres hospitaliers, ces IDN accaparent des volumes d’achats importants. Ainsi, certains gestionnaires des approvisionnements de ces entités ont envisagé de se départir de leur groupe d’achats. Un tel mouvement ne s’est pas matérialisé, car les défis en matière de gestion des approvisionnements de ces nouvelles structures étaient si importants que beaucoup de gestionnaires ont maintenu leur lien avec leur groupe pour ainsi évacuer les préoccupations liées à la négociation de contrats.

Technologies d’information

Il a déjà été fait mention des lacunes à échanger de l’information (mandat ou contrat) entre les établissements de santé et le regroupement d’achats. Ces lacunes existent également dans les échanges avec les fournisseurs. Ces derniers constatent le retard du Québec à ce sujet. Aux États-Unis, 80 % des commandes des clients d’un grand distributeur de fournitures médicales sont acheminées par voie électronique. Un fournisseur ontarien indique que 70 % des établissements de la province sont branchés sur l’EDI, alors qu’un autre répondant affirme que ce taux est inférieur à 10 % pour le Québec. Au sujet du retard québécois, un fournisseur souligne : « Je dois conserver différents systèmes pour répondre à mes clients, soit une messagerie vocale, un système de télécopieur et une centrale EDI; tout cela coûte cher. » Les responsables des approvisionnements n’ont pas adhéré à ce système de communication car ils considèrent qu’il ne procure des gains que presque uniquement aux fournisseurs et très peu aux établissements.

Les pratiques de gestion des approvisionnements

Des fournisseurs soulignent la performance des groupes d’achats : « Les prix ont chuté pendant plus de dix ans. Ils ont même chuté dans des secteurs qui ne sont pas associés aux groupes d’achats, comme les pharmacies privées. Des baisses de prix ont été remarquées dans des gammes de produits qui ne sont pas gérées par les achats de groupe. »

Un autre fournisseur abonde dans le même sens lorsqu’il souligne que les prix des produits pharmaceutiques sont de 40 % inférieurs à ceux payés dans le reste du Canada. Selon un responsable des approvisionnements, la structure régionale des groupes d’achats a permis d’atteindre ces bons résultats : « Cette structure facilite les discussions sur des dossiers qui seraient trop complexes à traiter à l’intérieur d’une structure plus vaste ».

Cependant, tant les approvisionneurs que les fournisseurs émettent de nombreuses critiques sur les pratiques de négociation des groupes québécois. En voici quelques-unes, provenant d’intervenants différents : « Ils négocient comme il y a 20 ans. Il y a une routine qui s’est installée dans le fonctionnement. Ils ne vont pas suffisamment sur les marchés internationaux. Bien qu’ils s’en défendent, les groupes d’achats négocient presque exclusivement en fonction du prix. »

Quelques fournisseurs admettent que certaines régions négocient mieux que d’autres. « Pour bien négocier, il faut du volume », admettent deux fournisseurs. « Certaines régions n’ont pas le volume suffisant pour engager le personnel qualifié ou obtenir l’équipement de pointe », concède un autre fournisseur.

Les perspectives d’avenir

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  1. Toutes les Commissions d’achats n’ont pas attendu 1993 pour dissocier leurs activités de celles de la Régie régionale; par exemple, dès 1978, les établissements de santé de la Mauricie créaient la Coopérative du Service régional d’approvisionnement, une entité indépendante du CRSSS.
  2. Les citations proviennent des rapports de recherche produits à la suite de l’interview de plus de 40 intervenants du secteur de la santé au Québec.