Le déploiement d’une stratégie logistique à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

Centre de cas HEC Montréal
Ce cas porte sur la gestion des opérations et de la logistique dans le secteur montréalais de la santé à travers la démarche de révision des processus de gestion des fournitures médicales à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal.
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À la fin de l’année 1998, la Direction des ressources humaines de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal affiche le poste de chef du Service de l’approvisionnement de l’établissement afin de trouver des candidats pour l’emploi. Clément Roy qui occupe un poste similaire au centre hospitalier Charles-Lemoyne songe à déposer sa candidature : « La gestion de l’approvisionnement à Sacré-Cœur avait très mauvaise réputation dans le réseau québécois de la santé, mais je souhaitais relever de nouveaux défis. » Il postule donc pour le poste. Sa candidature est retenue, il passe le processus de sélection et il obtient l’emploi. Il entre en fonction en mars 1999. « À mon arrivée, j’ai vite réalisé que la situation de l’approvisionnement était pire que celle véhiculée dans le réseau », tient-il à préciser, mais du même souffle, il ajoute : « toute amélioration apportée permettrait déjà de mieux fonctionner. » Lentement, patiemment, Clément Roy prend un certain nombre d’initiatives qui transformeront radicalement les activités logistiques à l’intérieur de l’établissement.

État des lieux à l’arrivée de Clément Roy à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

Fondé en 1898, l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal (ci-après HSCM) est établi sur son site actuel depuis 1926. Il figure parmi les plus grands hôpitaux du Québec. Situé à proximité des grandes voies de communication terrestres et d’un aéroport, il répond aux besoins d’un vaste bassin de population : pour la dispense de soins ultra-spécialisés, il est le centre de référence pour 20 % de la population du Québec et le seul établissement francophone d’importance dans l’Ouest de Montréal. L’établissement possède plus de 550 lits répartis entre 30 services de soins infirmiers1. On retrouve aussi des services techniques, un service alimentaire et trois services de diagnostic. L’Hôpital compte plus de 350 médecins et 3 700 employés, dont 1 100 infirmières, 250 professionnels et 450 techniciens. L’équipe de gestion est formée d’une centaine de cadres2.

Rapidement après son entrée en fonction, M. Roy fait le constat suivant :

L’approvisionnement à Sacré-Cœur a mauvaise réputation dans le réseau de la santé. On souligne que ses processus sont archaïques et que le Service des approvisionnements est centré sur lui-même. La réalité est pire!

À la fin des années 1990, le Service de l’approvisionnement compte 19 employés : 10 personnes aux activités d’achats et neuf au magasin. Clément Roy arrive à la tête d’un service dont l’équipe est démobilisée. « Les autres départements de l’établissement voyaient l’approvisionnement comme une contrainte, sinon un problème. On se faisait rentrer dedans tous les jours par du personnel de l’établissement qui critiquait le service que nous rendions », commente M. Roy. Aussi, le parc technologique du service est très déficient. Il y a bien un logiciel à l’intérieur du service, mais il est très peu utilisé; en fait les réquisitions internes sont produites manuellement par les demandeurs et elles doivent être ressaisies dans le système d’information. « Pour les commandes aux fournisseurs, les demandes étaient produites sur des formulaires carbones en quatre copies!… En 1999! », s’étonne encore M. Roy.

De plus, la gestion de la chaîne logistique interne de l’établissement est très éclatée. Pour leurs activités courantes, les unités de soins consomment une diversité de produits (fournitures médicales, papeterie, lingerie, etc.) stockés dans des réserves et réapprovisionnés par différents services. Aussi, pour les fournitures médicales, les unités de soins sont dotées de chariots mobiles contenant les articles dont le personnel a besoin. À l’arrivée de Clément Roy, ces chariots sont réapprovisionnés selon un système d’échange de chariots3 par la centrale de distribution et de stérilisation (ci-après centrale). Cette dernière relève de la Direction des soins infirmiers. Finalement, la centrale est pour sa part réapprovisionnée par le magasin.

Par ailleurs, le personnel de la centrale a peine à suffire à la tâche : l’unité de soins qui devrait être dotée d’une réserve de 200 produits différents pour satisfaire ses besoins courants n’en a que 150. Une telle situation génère inévitablement de nombreuses demandes de dépannage afin de fournir des articles qui ne sont pas en réserve. La centrale reçoit 50 à 60 demandes de dépannage par jour. Ces demandes créent des fluctuations de la consommation qui rendent difficile de planifier les besoins à la centrale. Il peut donc arriver que la centrale de distribution ait besoin de trois caisses d’un certain produit pour satisfaire à la consommation courante alors qu’il peut n’en rester qu’une caisse au magasin. Par conséquent, le magasin a tendance à surstocker pour éviter les ruptures.

Par ailleurs, le magasin assure aux services la distribution des colis pour les achats dits hors stock (achats directs). Les achats hors stock concernent des produits qui sont consommés ponctuellement par les services demandeurs ou qui sont utilisés par quelques services et qui sont souvent dispendieux. Dans ce contexte, le Service de l’approvisionnement fait le choix de ne pas stocker ces articles au magasin, ces articles passant presque directement du fournisseur au service demandeur. Lorsque le besoin se manifeste, les services demandeurs remplissent une réquisition qui sera traitée par le service des achats. Les articles seront réceptionnés au magasin qui verra à leur livraison au service concerné. En plus de cette tâche, ce même magasin gère des stocks de produits alimentaires, de la papeterie et des produits d’entretien et il effectue le réapprovisionnement de ces articles aux services concernés. La figure 1 permet de visualiser les différents flux gérés par le magasin. Les stocks pour la lingerie, la pharmacie ou les équipements biomédicaux sont sous la responsabilité de leurs services respectifs. Compte tenu des différents intervenants associés à la gestion du matériel, les divers flux logistiques de l’établissement ne sont pas intégrés.

Figure 1
La chaîne logistique interne à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal (en 1998)

Hôpital du Sacré-Coeur Mtl-figure1
Les premières initiatives

Rapidement après son arrivée, M. Roy a convaincu la Direction des soins infirmiers de renoncer au système d’échange de chariots. « Ce n’était pas moderne ça! », s’exclame-t-il. À ce moment, l’établissement opte pour le système par level. Selon ce système, une tournée des unités de soins à réapprovisionner est réalisée selon un horaire prédéterminé par un préposé de la centrale. Durant cette tournée, le préposé effectue l’inventaire des fournitures médicales à l’unité. Habituellement, dans les autres centres hospitaliers qui ont recours à cette approche, les quantités comptées sont saisies électroniquement, généralement, par un système de lecteur de codes à barres. L’information contenue dans le lecteur de codes à barres est ensuite téléchargée dans le système d’information qui compare les quantités comptées avec les quotas (dotation) établis et génère une liste de prélèvement. Les fournitures prélevées sont ensuite livrées et placées aux unités de soins par le préposé4. Ainsi, traditionnellement, les fournitures sont conservées dans des réserves dont les localisations sont dotées de codes à barres afin de faciliter l’exercice de décompte. Cependant à l’HSCM, aucune unité de soins n’est dotée d’étiquettes codes à barres; les préposés inscrivent donc sur une fiche papier le décompte des articles. Dans ces conditions, le cycle de réapprovisionnement exige de nombreuses saisies de données dans le système d’information.

Aussi, une autre initiative prise rapidement par M. Roy est de doter le Service de l’approvisionnement d’un système d’information plus performant, le système GRM de la société Lonas. Ainsi, pour l’année financière 2000-2001, les réquisitions électroniques sont introduites auprès de services demandeurs. Initialement, ce sont les services ayant de gros volumes d’activités qui ont été ciblés. La loi de « Pareto » a été retenue pour sélectionner ces unités : les 20 % des services générant 80 % des demandes sont ceux qui ont été « branchés » en premier. Ceux-ci sont déjà dotés d’un ordinateur, il suffit donc d’installer le logiciel permettant de procéder à des réquisitions électroniques. Parallèlement, le magasin a acquis un lecteur de codes à barres afin de faciliter le travail de contrôle des stocks.

Cependant, quelques mois plus tard, la direction de l’établissement décide de renouveler l’ensemble de son parc informatique en acquérant un progiciel de gestion intégrée (Enterprise Resource Planning – ERP) de la société SAP. Le projet a lieu au cours de l’année 2002-2003. M. Roy commente l’effet de cette décision sur le Service de l’approvisionnement :

Cela a créé de la déception pour notre personnel puisqu’il allait devoir à nouveau s’acclimater à une nouvelle technologie, car nous délaisserions le système GRM. Nous allions devoir tout recommencer. En même temps, nous n’avons pas décidé, l’hôpital a décidé. Donc, nous allions suivre nous aussi.

Par ailleurs, pour M. Roy, la mise en œuvre d’un système d’information ne devait être que la première étape d’une démarche de réingénierie plus profonde des processus d’approvisionnement et logistiques. Il est conscient que des changements majeurs doivent être effectués dans les activités logistiques de l’établissement. Une telle transformation ne peut être l’œuvre d’un seul département : « il fallait que cela soit un projet d’établissement », plaide-t-il. Cependant, la vente d’un tel projet n’est pas aisée compte tenu de l’image négative du Service de l’approvisionnement au sein de l’hôpital.

M. Roy amorce donc un travail de revalorisation du service auprès des autres décideurs de l’établissement. Il explique : « Notre service a des clients. Nous devions nous rappeler cela et les avoir de notre côté afin de nous aider à ouvrir des portes. » Deux décisions interreliées sont prises : d’abord, engager une firme de conseil spécialisée dans les processus de logistique hospitalière. Cette firme a le mandat d’étudier la chaîne logistique interne de l’établissement de santé, soit la gestion des fournitures médicales, des produits pharmaceutiques, des produits d’entretien, des produits alimentaires et des produits de laboratoire. Cette analyse couvre les processus d’achat et de réapprovisionnement des services demandeurs jusqu’au réapprovisionnement de l’ensemble des réserves primaires des unités de soins5. Deux critères ont guidé le choix de cette firme : son expertise dans le domaine de la logistique hospitalière et le prix demandé. La société TRIAX conseil® est finalement retenue en février 2001.

Une fois cette firme sélectionnée, un comité qui chapeauterait son travail et qui verrait au suivi des recommandations à l’intérieur de l’établissement est constitué. La composition de ce comité est délicate. M. Roy explique son approche :

Je suis allé voir des gens sensibles à mon discours et ceux qui pouvaient dire non aux éventuelles recommandations. J’ai évité de m’adresser aux personnes qui pouvaient craindre que la transformation des activités logistiques envahisse leurs sphères d’activités. Je ne voulais pas que les travaux du comité soient freinés par des discussions interminables.

Ainsi ce comité a été formé d’intervenants de la direction des soins infirmiers, de la direction des soins professionnels hospitaliers, de la direction des services techniques, de la direction de la recherche, et de la direction des ressources humaines.

Diagnostic et recommandations

La collecte des données par la firme de conseil a lieu à l’automne 2001. Les données amassées démontrent entre autres que le total annuel des heures consacrées aux activités de réapprovisionnement de l’ensemble des services demandeurs est estimé à 79 204 heures, ce qui représente 43,5 employés équivalant temps complet (ÉTC). Le coût total de ces activités est estimé à plus de 1 625 000 $. Le tableau 1 décompose ces coûts entre les différents services observés.

Le rapport explique ces résultats entre autres par :

  • Un faible degré d’automatisation, tant sur le plan des flux matériels que de la gestion et de la transmission de l’information (par exemple, absence de code à barres pour les réserves de fournitures médicales des unités de soins);
  • Un dédoublement des activités de réapprovisionnement, par exemple des fournitures médicales sont distribuées par la centrale de distribution et les fournitures en achats hors stock par le magasin;
  • D’importantes interventions du personnel soignant dans la gestion des produits médicaux et pharmaceutiques. Il est à souligner que plus de 16 % des coûts de la chaîne sont assumés par du personnel soignant (unités de soins, urgence et soins intensifs), une donnée significative dans un contexte de pénurie d’infirmières;
  • Des processus logistiques fragmentés parmi de nombreux services et plusieurs types d’emploi (service de l’approvisionnement, direction des soins infirmiers, direction des services professionnels, etc.);
  • Des équipements logistiques non adaptés à un centre de la taille de l’établissement.

Tableau 1
Répartition des coûts de gestion du réapprovisionnement
à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal6

Déploiement d'une stratégie logistique à l'Hôpital du Sacré-Coeur Mtl Tableau1

Dès le printemps 2002, le personnel de TRIAX conseil® commence à distribuer des versions préliminaires du rapport qui ont fait l’objet de discussions entre les membres du comité. Ainsi, certaines recommandations sont repoussées, car elles soulèvent trop de critiques et de résistances de certains membres du comité. À partir de ces discussions, la firme conseil articule six recommandations principales7 afin d’améliorer la chaîne logistique interne de l’établissement :

  1. Éliminer les activités de distribution de fournitures médicales par la centrale de distribution et de stérilisation et les activités de réapprovisionnement des fournitures d’inhalothérapie par le service d’inhalothérapie, et les transférer au magasin. Ces deux services pourraient ainsi se concentrer sur leurs activités à forte valeur ajoutée directement reliées à leur mission respective dans le centre. Cette recommandation est rendue possible par les implantations du système de carrousels au magasin (recommandation 3) et du mode de réapprovisionnement par double casier chez les services demandeurs (recommandation 4), sans lesquelles les bénéfices de l’élimination des intermédiaires seraient beaucoup moins importants. Ces bénéfices dépendraient essentiellement de la réorchestration des activités de réapprovisionnement des fournitures médicales, tant pour les tâches de prélèvement des produits que celles de livraison.
  2. Synchroniser les livraisons de tous les produits en stock et hors stock ce qui consisterait à livrer tous les produits requis par un service, qu’ils soient en stock ou hors stock, selon une fréquence préalablement établie. Les produits faisant l’objet d’un besoin réellement urgent pourraient faire partie d’une livraison spéciale par le magasin, mais ils devraient être identifiés comme tels. La livraison unique permettrait de réduire considérablement le temps requis au réapprovisionnement des services demandeurs.
  3. Implanter un système de carrousels dans le magasin. Les carrousels sont des équipements de stockage robotisés qui se substituent aux déplacements du personnel magasinier par la rotation des stocks autour d’un axe. L’installation de plusieurs carrousels élimine l’attente des magasiniers, maximisant ainsi la productivité lors des prélèvements et réduisant considérablement les possibilités d’erreurs. Le système d’information qui gère les carrousels permet la préparation de huit commandes (réquisitions) simultanément. De plus, l’utilisation interne d’un système de haute densité verticale permet de réduire les pertes d’espace de 40 % par rapport à de l’équipement de stockage traditionnel. Enfin, le papier est presque complètement éliminé puisque tout se fait par l’entremise du système d’information.
  4. Déployer un système de double casier (plein-vide) dans tous les services demandeurs, à l’exception des services de génie biomédical et des services d’exploitation et d’entretien des immeubles. Ce système serait étendu à l’ensemble des produits en stock et hors stock utilisés de façon régulière. Cette recommandation respecte ainsi les particularités des services demandeurs au lieu de chercher à uniformiser les infrastructures quels que soient les contextes.
  5. Adapter le choix de l’équipement de stockage aux besoins spécifiques de chaque service, en recourant à l’utilisation de deux types différents, soit l’équipement traditionnel et l’équipement à haute densité verticale. L’équipement de stockage utilisé devrait idéalement libérer le plus d’espace possible et être adapté au système de gestion des stocks de chacun des services. La capacité d’utilisation de l’espace a notamment des impacts sur le niveau de stock pouvant être conservé par un service donné et sur la fréquence de réapprovisionnement nécessaire afin d’éviter les ruptures de stocks. Une meilleure utilisation des espaces permet donc d’obtenir plus de souplesse dans l’atteinte d’un équilibre entre les coûts de stockage et les coûts de réapprovisionnement.
  6. Déployer le commerce électronique à l’ensemble des fournisseurs majeurs l’utilisant. Pour communiquer avec les fournisseurs ayant un faible volume d’affaires ou n’utilisant pas le commerce électronique, le service de l’approvisionnement a recours à l’utilisation d’un télécopieur et d’un fax/modem ce qui tend à augmenter les coûts du cycle de commande. Le commerce électronique réduirait les coûts, mais il réduirait également les risques d’erreur de transcription et de perte d’information, tant au Service de l’approvisionnement que chez le fournisseur.
  7. Selon le rapport de TRIAX conseil®, l’application des recommandations pourrait générer une réduction des coûts de 1,2 million de dollars et des économies de 1,8 million de dollars en temps infirmier sur une période de cinq ans. Malgré l’ampleur de ces bénéfices, M. Roy est conscient qu’un exercice de vente auprès des différentes instances décisionnelles de l’établissement de santé devra être orchestré.

Vendre les recommandations

Le rapport permet de préciser les déficiences du système logistique de l’établissement et ses pistes d’amélioration. M. Roy concède qu’il y a une « donne politique » dans la mise en œuvre des recommandations; il est nécessaire de convaincre les différents décideurs de la valeur ajoutée des transformations. Il précise : « S’il y a des changements de gestionnaires, il faut recommencer l’exercice de vente. » Par ailleurs, il souligne qu’il a le soutien de son patron, le directeur des services financiers ainsi que du directeur général de l’établissement.

Le dépôt du rapport en mai 2003 auprès du comité des opérations, qui réunit les directeurs des différents services de l’établissement, est une première étape de vente. Le comité approuve le diagnostic. De plus, les membres du comité reconnaissent le « potentiel extraordinaire » d’économies. L’objectif de la transformation des activités logistiques serait de continuer à concentrer les gains à l’intérieur de la chaîne de soins, de réduire le niveau des stocks et de réduire la quantité d’articles en achat direct égarés dans la chaîne logistique interne.

M. Roy a poursuivi son travail de vente auprès des différentes instances décisionnelles de l’établissement : « Nous devions profiter du momentum. » L’HSCM tient un forum qui permet aux cadres d’effectuer différentes présentations : l’assemblée des cadres. M. Roy y fit donc une présentation en septembre 2003. « Mon message était simple : offrir une vision globale du système logistique performant et bien préciser que les solutions vont s’ajuster aux besoins des services et à la réalité des départements », se rappelle-t-il.

Parallèlement, au cours de l’année 2003, M. Roy produit un document revoyant les tâches, la mission et les engagements envers la clientèle du Service de l’approvisionnement (voir l’annexe). L’objectif de cet exercice était de délimiter le champ d’action du Service de l’approvisionnement. Ce document s’adressait aux gestionnaires des autres services qui pouvaient craindre que la transformation des activités logistiques ne soit qu’une occasion pour le Service de l’approvisionnement d’étendre son territoire. M. Roy note que dans un tel contexte de réingénierie, « il ne faut pas chercher à jouer d’autres games que nos missions traditionnelles ».

Par ailleurs, il était évident qu’une bonne part des économies énoncées proviendrait d’une réduction de personnel, l’équivalent de 9,8 postes à temps complet. De plus, la mise en œuvre des recommandations impliquerait des transferts budgétaires vers le Service de l’approvisionnement qui se doterait de personnel supplémentaire afin de réaliser les nouvelles responsabilités qui lui seraient attribuées, par exemple, le réapprovisionnement des unités de soins jusque-là exécuté par la centrale de distribution et de stérilisation. Dans un contexte où les syndicats sont une composante importante du réseau québécois de la santé, le soutien de la direction de l’établissement n’est pas suffisant pour aller de l’avant. Des discussions doivent être menées avec des représentants syndicaux. L’établissement participe à des tables de rencontres patronales-syndicales afin de discuter de différents enjeux touchant les relations de travail. « Nous avons été totalement transparents », précise M. Roy. Les recommandations du rapport ainsi que tous les documents liés ont été déposés en septembre 2003. M. Roy explique la proposition qui a été faite aux représentants syndicaux :

Depuis de nombreux mois, les préposés sur les étages se plaignaient de faire toutes sortes de tâches qui les empêchaient de bien servir le patient. Nous avons fait valoir que la réorganisation représentait théoriquement 12 000 heures de gains pour ces emplois. Les préposés resteraient dans les différentes unités de soins, mais en étant soulagés des tâches logistiques. Des postes seraient créés au magasin et environ une dizaine de postes seraient abolis à la suite d’une attrition naturelle. Cette proposition a été très bien accueillie.

Enfin, des rencontres ont eu lieu avec les gestionnaires de la Régie régionale de la santé et des services sociaux (ci-après Régie8). À l’échelle régionale, les diverses régies agissent à titre de maître d’œuvre de la planification, de l’organisation, de la coordination des programmes et des services ainsi que de l’allocation des ressources, dont les budgets accordés à chaque établissement de la région. Cette structure permet d’adapter l’offre régionale de soins aux caractéristiques socio-sanitaires de la population. Ainsi, l’un des rôles de la Régie est d’autoriser les projets d’investissement des établissements de la région. Puisque les recommandations comprenaient l’acquisition d’équipement, un emprunt d’un million de dollars devait recevoir l’aval de la Régie. Cette dernière accorde au début de l’automne 2003 les autorisations nécessaires puisque le projet s’inscrit dans les programmes du ministère de la Santé et des Services Sociaux qui cherchait à assurer la pérennité de la fonction d’approvisionnement dans le réseau de la santé ainsi que la valorisation d’équipements de pointe.

La mise en œuvre des recommandations

Les recommandations ont de nombreuses ramifications et plusieurs sont fortement liées entre elles. Cette section les présente selon un groupement cohérent et en cherchant à respecter le plus possible la chronologie des événements. La société TRIAX conseil® accompagne l’établissement dans le processus de mise en œuvre. Elle joue un rôle de soutien au projet, entre autres afin de veiller à ce que les gains simulés soient réalisés. Ce suivi est important, car l’établissement doit rembourser l’emprunt accordé par la Régie régionale selon les échéanciers. La société-mère de TRIAX conseil® est Logi-D qui est un intégrateur de solutions logistiques pour le secteur de la santé, comme le système de réapprovisionnement à double casier retenu pour les unités de soins.

Centralisation de la gestion du réapprovisionnement au magasin

Un des premiers changements a lieu dès mai 2003 : la reprise par le Service de l’approvisionnement des activités de réapprovisionnement des unités de soins, effectuées jusque-là par la centrale de distribution et de stérilisation. Bien que M. Roy ait déjà amorcé ses discussions avec les différents gestionnaires de l’établissement, il a été nécessaire de procéder très rapidement, car la centrale ne pouvait fonctionner dans le nouvel environnement technologique suite à l’implantation du progiciel ERP. La direction de l’établissement autorise le transfert. À ce moment, le Service de l’approvisionnement double pratiquement son personnel puisqu’il atteint alors près de 40 personnes. « Nous étions nettement en surcapacité », commente M. Roy.

Une des premières tâches est alors d’uniformiser le niveau technologique pour toutes les unités de soins par l’implantation d’étiquettes à codes à barres aux unités de stockage afin de faciliter le réapprovisionnement. Toutes les unités de soins ne sont pas passées au code à barres instantanément. Un calendrier de déploiement est suivi. Deux critères guident l’implantation : le volume de consommation de l’unité de soins et les unités qui exigent des mesures correctrices rapides. Cette dernière évaluation est réalisée par le responsable de la distribution de la centrale qui œuvre maintenant dans le Service de l’approvisionnement depuis le transfert. Celui-ci a une très bonne connaissance des problématiques des différentes unités de soins.

Parallèlement, il est nécessaire de revoir le quota ainsi que la liste des fournitures médicales qui seraient gérées par le système par level. Le Service de l’approvisionnement possède très peu de données historiques; ainsi les quotas sont établis approximativement et réajustés en cours de fonctionnement. Pour identifier les articles absents dans les réserves, « nous avons consulté les réquisitions pour les demandes urgentes, et nous avons ajouté les fournitures qui étaient demandées le plus fréquemment », précise M. Roy.

Réorganisation du magasin

Par la suite, le magasin fait l’objet de travaux importants. Par exemple, trois entrepôts périphériques sont regroupés en un seul en septembre 2003. Ces espaces servaient entre autres à entreposer des produits alimentaires. Ces derniers sont maintenant stockés à deux endroits puisqu’ils sont aussi conservés en quantités plus petites dans les cuisines. Cette opération permet de dégager des gains d’espace, mais aussi de réduire une partie du double stock. De plus, la gestion de la préparation des commandes de réapprovisionnement des unités est automatisée par l’ajout de carrousels en décembre 2003. Enfin, au cours de l’année 2003, la gestion des fournitures de bureaux est confiée à un fournisseur externe. Les services demandeurs commandent directement (par télécopieur ou par système Internet) au fournisseur, en fonction de limites pré-autorisées. Le fournisseur livre les produits au magasin qui se chargera de les acheminer au service demandeur.

Déploiement du système de double casier

L’amélioration du système par level n’a été qu’une étape préalable à l’obtention de données fiables de consommation. Ainsi, c’est en janvier 2004 que s’amorce l’introduction du système de double casier pour le réapprovisionnement des unités de soins en fournitures médicales. Le double casier est un système où le quota de fournitures est distribué dans les deux casiers. Le personnel infirmier pige, selon les besoins, dans le premier casier (le casier primaire). Une fois ce premier casier vide, le personnel infirmier retire du casier l’étiquette identifiant le produit, et la fixe à un tableau situé à proximité des unités de stockage à même la réserve. Dès lors, le personnel infirmier peut piger dans le second casier (le casier secondaire) pour répondre à ses besoins. Afin de réapprovisionner le casier vide, les codes à barres des étiquettes sont par la suite numérisés selon un horaire prédéterminé. L’information contenue dans le lecteur optique est transférée au système d’information qui génère alors la liste de prélèvement pour le magasin. Lorsque les produits sont livrés, la quantité partiellement consommée dans le casier secondaire sera alors transférée dans le casier primaire et la nouvelle quantité sera rangée dans le casier secondaire, assurant ainsi une rotation des stocks9.

Encore là, on suit un calendrier de déploiement selon les deux critères évoqués relativement à l’implantation des codes à barres. M. Roy précise un critère supplémentaire : « Nous avons démarré avec des services volontaires, ceux où le chef de service était le plus réceptif. Ces unités de soins allaient devenir des succès qui généraient d’autres succès ailleurs. »

En outre, par un geste en apparence simple, soit celui de retirer les étiquettes lorsque le casier est vide, le service demandeur a en quelque sorte la responsabilité d’émettre la commande. Par conséquent, une formation est offerte au personnel infirmier ou aux médecins sur le fonctionnement et le rôle du système à double casier. Toute nouvelle personne œuvrant dans les services de soins et recrutée par l’établissement recevra aussi une telle formation.

Par souci d’accommoder le personnel soignant, les étiquettes de codes à barres sont dotées d’un jeu de couleurs distinct pour différencier les diverses grandes familles de fournitures médicales : blanc pour les pansements, rouge pour les fournitures intraveineuses, bleu pour les articles de la centrale de stérilisation, vert pour les articles respiratoires, beige pour les fournitures liées à la spécialité de l’unité de soins, jaune pour les articles urinaires et mauve pour toutes les autres fournitures. Dans la mesure où le personnel soignant est rarement attitré à une seule unité de soins, il peut repérer rapidement les articles dont il a besoin grâce à ce jeu de couleurs.

Réaménagement des réserves aux unités de soins

En soutien au système de double casier, un nouveau système de rangement est implanté. Le choix s’est porté sur un système de rangement modulaire de haute densité verticale. En plus des gains d’espace qu’il procure comparativement au système de stockage utilisé autrefois (un gain de 50 % est alors estimé), cette modularité offre une grande polyvalence permettant une évolution des aménagements selon les besoins futurs (nouveaux produits, accroissement de la consommation, nouveau format de conditionnement, etc.). La localisation des différents produits dans les espaces de rangement a tenu compte de critères d’ergonomie : accessibilité plus grande des produits selon leur poids ou leur fréquence de consommation.

Réaffectation des horaires de travail et des effectifs

Dans un souci d’amélioration du service à la clientèle, les heures d’ouverture du magasin ont été étendues dès la fin de l’été 2003. Avant que ne s’amorce la transformation des activités logistiques, le magasin était ouvert de 8 h à 16 h du lundi au vendredi. Maintenant, il est en activité 24 heures par jour, sept jours par semaine. Cette décision ne relevait pas d’une recommandation formelle du rapport déposé quelques mois plus tôt. M. Roy explique : « Il ne s’agissait pas d’une décision spontanée. Cela faisait trois ans que je répétais à mes employés du magasin que nous devrions offrir un service de soir et de nuit; après tout, un centre hospitalier fonctionne 24 heures sur 24, sept jours par semaine, nous devrions faire de même. » La règle de l’ancienneté a été retenue pour l’affectation du personnel aux trois quarts de travail.

Les plages de réapprovisionnement ont été changées. Puisque la très grande majorité de l’activité des unités de soins se déroule de jour, c’est aussi pendant la journée que s’effectue la consommation la plus importante des fournitures médicales. En reportant le réapprovisionnement aux quarts de soir et de nuit, le Service de l’approvisionnement s’assure que cette activité perturbe le moins possible les soins. De plus, en retenant ces plages, le Service de l’approvisionnement voit à réapprovisionner un maximum de produits puisque ceux-ci ont été consommés en très grande partie durant le jour. M. Roy explique les conditions de succès d’un tel changement :

Une bonne partie de notre personnel est maintenant affectée à du travail de nuit. Il y aura alors moins de monde de jour pour répondre à des requêtes urgentes de la part des unités de soins. Il faut donc que le système de réapprovisionnement soit très performant en minimisant les ruptures de stocks aux unités de soins. Il s’agit d’une question de crédibilité pour notre système de réapprovisionnement, nous devons donner confiance aux utilisateurs.

Une bonne partie des bénéfices attendus devait se concrétiser grâce à la réduction des effectifs. Cet exercice devait se terminer à l’automne 2005, mais on procéda un peu plus lentement que le calendrier prévu. Ainsi, la réorganisation s’est conclue en janvier 2006. « Nous ne pouvions nous permettre de commettre des erreurs, nous n’aurions pas eu l’occasion de nous reprendre », explique M. Roy. Ainsi, à l’hiver 2006, le portrait du Service de l’approvisionnement a complètement changé. Le service compte 11 personnes aux achats et 22 personnes au magasin et au réapprovisionnement.

La réorganisation du Service de l’approvisionnement a touché aussi les rôles et les responsabilités du personnel. Au magasin, on retrouve maintenant des commis principaux qui peuvent, par exemple, négocier avec les fournisseurs des frais de retour ou demander des propositions pour des produits qui seraient achetés quelques fois par année. « Pour les achats, nous avons rehaussé les qualifications afin d’attirer des individus plus autonomes ayant un sens de l’organisation plus poussé », explique M. Roy. On a aussi jugé nécessaire de procéder à l’embauche d’un technicien en gestion de données.

La mise en œuvre du commerce électronique

Au cours de l’exercice financier 2004-2005, l’HSCM a été le premier établissement de santé québécois à se brancher sur la plate-forme de commerce électronique GHX (Global Healthcare Exchange). Celle-ci a été formée initialement aux États-Unis en mars 2000 par un consortium de manufacturiers de fournitures médicales (Johnson & Johnson, Abbott Laboratories, General Electric Medical Systems, Baxter International et Medtronic10). C’est au début de l’année 2001 que GHX ouvrait des bureaux au Canada. M. Roy explique le recours à un bureau électronique : « notre objectif était d’améliorer la qualité des données, d’améliorer la qualité de nos transactions, de diminuer les délais dans l’acheminement de ces dernières et d’éliminer les tâches sans valeur ajoutée pour le personnel des achats. » Quatre critères ont amené M. Roy à opter pour cette plate-forme :

  • GHX est la plate-forme de commerce électronique du secteur de la santé la plus utilisée dans le monde et au Canada; au début de l’année 2005, plus de 245 établissements canadiens effectuaient des transactions par l’entremise de cette plate-forme11;
  • GHX traite avec des fournisseurs qui représentaient, en janvier 2006, 80 % du volume d’achat de l’HSCM;
  • Il y a déjà eu ailleurs dans le monde (Allemagne, France ou Belgique) des interfaces effectuées entre un progiciel SAP et la plate-forme GHX;
  • Enfin, GHX est un organisme sans but lucratif.

La plate-forme a l’inconvénient d’afficher ses fonctionnalités uniquement en anglais. Cependant, pour M. Roy, cette lacune n’est pas une raison suffisante pour développer une plate-forme spécifique aux caractéristiques du secteur québécois de la santé. À terme, M. Roy vise à amener 35 de ses principaux fournisseurs à transiger par l’entremise de la plate-forme GHX ce qui couvrirait 85 % du volume d’achats de l’établissement.

Dépasser la première vague de transformation

M. Roy était conscient que la réorganisation des activités logistiques de l’HSCM ne devrait pas se limiter aux différentes mesures prises au cours des dernières années. M. Roy explique :

Nos succès parlent maintenant pour nous. Par exemple, il n’y a maintenant plus que trois à quatre demandes urgentes par jour, ainsi 90 % à 95 % des requêtes urgentes ont été éliminées. Les gens cognent maintenant à notre porte pour que nous fassions des choses pour eux. Il est naturel de chercher à améliorer les façons de faire car le système doit demeurer vivant. De plus, nous avons la chance de faire pratiquement tout ce que nous voulons.

Parmi les nouvelles initiatives, il y a un déploiement plus intensif du système de double casier. Ainsi, bien que l’étude n’ait porté que sur le cycle de réapprovisionnement entre le magasin et les points de stockage primaire existants, le système de double casier a été étendu aux points de stockage secondaires dans certaines unités de soins les transformant en points de stockage primaires. « Des chefs de ces services sont venus me voir en me disant que la transformation des activités logistiques n’avait pas été poussée assez loin », explique M. Roy. Par exemple, le service d’hémodynamie possédait quatre points de stockage secondaires et l’urgence en détenait 28! Ces services doivent consacrer des ressources pour gérer les stocks de ces points de stockage secondaires. M. Roy ajoute : « La chef de l’urgence m’a même proposé une ressource si j’acceptais de prendre en charge la gestion des points de stockage secondaires. » C’est ainsi que la gestion de ces points de stockage de ces deux services est maintenant assurée par le Service de l’approvisionnement. Pour M. Roy, cette prise en charge est une occasion de mieux planifier et contrôler les activités :

Nous ne fabriquons pas des boulons! Nous traitons des patients dont la condition peut s’améliorer ou se détériorer. L’un ou l’autre des résultats peut entraîner une hausse ou une baisse de la consommation de certaines fournitures. Cette situation entraînait anciennement des pics ou des creux dans la demande. Maintenant, avec la reprise en main du réapprovisionnement, le système de double casier et le contrôle, dans certains cas, jusqu’aux points de consommation, nous planifions les stocks et le flux des matières est régularisé.

Par ailleurs, l’intérêt pour la gestion du point de stockage jusqu’au point de consommation a fait surgir une problématique : la difficulté d’accéder à des zones de stockage qui sont, très souvent, directement liées à des activités de soins. Par exemple, si une réserve est localisée dans une salle d’examen, il peut être délicat pour un magasinier d’aller faire la lecture des étiquettes à codes à barres sans interférer avec des soins médicaux. Une première solution a été d’installer le tableau sur lequel les étiquettes des casiers vides sont déposées dans le corridor au lieu de le laisser près de la réserve de la salle d’examen.

Combiner la technologie RFID au système de réapprovisionnement

Pour faciliter la gestion des réserves secondaires, l’équipe de TRIAX conseil® propose alors à M. Roy l’essai d’une nouvelle technologie que sa société-mère, Logi-D, a conçue pour contourner cette difficulté. Ainsi, une unité de soins du quatrième étage de l’Hôpital du Sacré-Cœur est devenue le site pilote du système Logi Data® ID qui combine la technologie de radiofréquence (RFID – Radiofrequency Identification ou radio-identification) et un logiciel de gestion du réapprovisionnement, une première mondiale. L’étiquette traditionnelle associée aux casiers du système de réapprovisionnement est dotée d’un transpondeur passif (sans pile) haute fréquence. Puisqu’il est de petite dimension, une surface d’environ 1 mm2 et d’une épaisseur de 0,2 mm, tout en étant très souple, le transpondeur est fixé sur une étiquette autocollante, elle-même apposée sur la base de plastique du support à étiquette. Par la suite, l’étiquette contenant les codes à barres et les autres données relatives au produit est fixée de façon à ce qu’elle recouvre le transpondeur sur la base de plastique (voir la figure 2). Cette étiquette radiofréquence est en apparence similaire à une étiquette traditionnelle.

Figure 2
Étiquette et transpondeur

Hôpital du Sacré-Coeur Mtl-figure2

Pour sa part, le lecteur est installé derrière chacun des tableaux de réapprovisionnement et il est branché au réseau informatique du centre hospitalier. Dès que l’étiquette entre dans le champ de lecture d’un lecteur, une communication est alors établie entre le transpondeur et le lecteur permettant un échange de données. Ces données (par ex. code de produit, quantité, localisation) sont alors acheminées à l’ordinateur principal pour être traitées. Les transpondeurs haute définition ont une fréquence de 13,56 MHZ afin de limiter la dispersion des ondes à une courte distance (environ 15 cm), satisfaisant ainsi un double objectif : 1) limiter la dispersion pour demeurer sécuritaire dans un environnement hospitalier où il y a de nombreux équipements électroniques sensibles à des interférences; 2) limiter la lecture aux seuls transpondeurs visés pour éviter ainsi qu’un transpondeur soit lu même s’il n’est pas fixé au tableau. En effet, une fréquence plus puissante pourrait permettre de lire les étiquettes éloignées sans que celles-ci aient été retirées de leurs casiers.

Le système est complété par un logiciel gérant la base de données de tous les produits et casiers existants dans ce système de réapprovisionnement. Le logiciel fait l’association entre les données des transpondeurs et chacun des casiers. Une des particularités de ce logiciel est qu’il permet d’établir des règles de déclenchement automatique du réapprovisionnement d’une unité de soins. Parmi les règles, on peut retrouver les conditions suivantes :

  1. s’il y a plus d’un certain nombre d’étiquettes au tableau (par exemple 25), déclencher le réapprovisionnement;
  2. si une étiquette est laissée sur un tableau au-delà d’un laps de temps (par exemple 48 heures), déclencher le réapprovisionnement;
  3. si l’étiquette d’un casier secondaire est fixée sur le tableau (il y aura donc pénurie de l’article), déclencher le réapprovisionnement de toutes les étiquettes du tableau pour les autres casiers vides et transmettre un courriel et/ou un message sur un téléavertisseur numérique indiquant qu’il y a une rupture de stocks.

Les avantages de la technologie RFID

L’ajout de ces composants technologiques au système de double casier permet d’abord de rendre le système de réapprovisionnement plus efficient afin d’éliminer des activités sans valeur ajoutée comme les déplacements du personnel nécessaire à la lecture des étiquettes de codes à barres dans les différents services. M. Roy constate qu’un tel système serait évidemment avantageux pour les centres hospitaliers qui ont plusieurs pavillons éloignés les uns des autres.

Cette technologie RFID peut du même coup favoriser la conversion de zones de stockage secondaires en zones de stockage primaires, car grâce à elle, il n’est plus nécessaire d’effectuer la lecture des codes à barres de ces réserves qui sont situées, très fréquemment, sur les lieux des activités cliniques. Il s’agit d’un avantage considérable, car les activités de gestion des stocks de ces réserves sont souvent laissées entre les mains du personnel soignant. En fait, ces réserves peuvent maintenant être gérées comme des réserves primaires. La technologie aide à abolir un maillon dans la chaîne logistique interne, un intermédiaire qui pouvait générer des distorsions dans la gestion de la chaîne logistique interne en retardant la transmission d’informations liées à la véritable demande au point de consommation.

De plus, cette technologie permet un suivi en temps réel se traduisant par une plus grande souplesse dans les fréquences de réapprovisionnement de manière à répondre à la demande et non aux besoins constatés uniquement lors des tournées de réapprovisionnement. Ainsi, les tournées de livraison peuvent être optimisées en considérant la consommation au lieu d’être figées dans des plages horaires précises. Les requêtes de réapprovisionnement seront déclenchées en fonction de règles paramétrables par produit et par service demandeur. Le Service de l’approvisionnement pourrait maintenant gérer les stocks aux unités de soins en adoptant une logique de gestion plus proactive des stocks, car elle serait libérée des balises associées à certaines contraintes structurelles.

Enfin, la technologie permet aussi d’avoir un meilleur suivi sur l’utilisation du système. Par exemple, si le système d’information repère dans un très court laps de temps une douzaine d’étiquettes, il est possible de présumer qu’un membre du personnel soignant a fait une tournée des étagères de rangement afin de retirer les étiquettes des casiers vides, des étiquettes qui auraient dû être retirées au moment où le dernier article du casier a été puisé. Des rappels sur les principes de fonctionnement du double casier peuvent alors être effectués dans ce service12.

À la poursuite de l’amélioration continue

Au début de l’année 2007, M. Roy fait le constat des dernières années. Il concède que beaucoup d’améliorations ont été réalisées, des améliorations qui auraient été difficilement envisageables lors de son arrivée en poste. Aussi, M. Roy est fier que certaines initiatives déployées au cours des dernières années aient eu une reconnaissance externe. Par exemple, en 2005, l’Association des hôpitaux du Québec décernait le prix pour l’informatisation en santé à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal pour son intégration à la plate-forme GHX et pour son caractère de pionnier dans ce domaine comparativement à la grande majorité des établissements québécois. Mais pas question de s’arrêter sur cette lancée! M. Roy a plein d’autres projets pour les prochains mois.

Pour l’exercice financier 2006-2007, un programme de rénovation d’unités de soins fait partie des projets d’investissement de l’établissement. M. Roy compte obtenir la marge de manœuvre suffisante en termes d’espace pour acheter et placer deux armoires à haute densité de sorte que les achats directs soient gérés eux aussi selon le système de réapprovisionnement à double casier.

Pour le même exercice financier, il est aussi question d’un projet de gestion des formulaires selon le système de double casier. En 2007, le Service de l’impression relèvera désormais du Service de l’approvisionnement. Par cette restructuration, la direction de l’établissement décide d’aller de l’avant dans l’impartition de l’impression des formulaires. Le Service de l’impression sera responsable de la conception et de l’actualisation des formulaires ainsi que de la gestion des stocks dans l’établissement, mais aussi chez le prestataire de services chargé de l’impression. Dans les unités de soins, les formulaires seront gérés par le système de double casier à la différence que l’on ne remplira qu’un seul casier car on juge que le risque de pénurie est très faible puisque le personnel puise dans les réserves de formulaires par paquets de 50 formulaires à la fois et que chacun dispose donc d’une réserve à son bureau. La lecture de l’étiquette déclenchera un ordre de réapprovisionnement qui sera électroniquement communiqué au prestataire de services qui assemble les paquets selon les demandes des destinataires. Sur chaque paquet, on indique le nom du client interne, la nature du produit et la localisation du casier. Le prestataire livre les paquets au magasin qui verra à les acheminer aux clients internes. Cette dernière option a été retenue pour synchroniser les plages de réapprovisionnement et éviter les déplacements excessifs dans l’établissement.

Par ailleurs, M. Roy est conscient que les changements à apporter doivent être menés de façon rigoureuse :

Il ne faut pas perdre de vue le patient à l’autre bout de la chaîne; c’est pourquoi j’aime à dire que tout ce qui peut améliorer le service est important, mais que tout n’est pas urgent.

L’accroissement d’activités doit donc être géré. Par exemple, à l’hiver 2006, M. Roy avait engagé des discussions avec le Service des soins intensifs qui comptait lui aussi cinq points de stockage secondaires dont la gestion du réapprovisionnement aurait pu être confiée au Service de l’approvisionnement. L’ajout de telles activités n’est pas toujours simple : « Il faut que j’aie le personnel pour réaliser ces activités supplémentaires », explique M. Roy.

Par ailleurs, un gestionnaire en approvisionnement d’un établissement de santé doit saisir les occasions qui se présentent. Par exemple, au printemps 2005, l’HSCM a fait l’objet d’un audit en raison de la circulation intense dans l’établissement qui amenait une congestion des corridors. M. Roy a aussitôt amorcé des discussions avec le directeur des services techniques, responsable d’une grande partie des activités de transport. M. Roy est parvenu à le convaincre de lui confier la responsabilité de cette activité afin d’en automatiser une partie et d’en assurer une meilleure synchronisation. C’est ainsi qu’à l’hiver 2006, le Service de l’approvisionnement est devenu responsable des activités de transport interne ce qui inclut le transport de la buanderie, des articles en achats directs, du courrier, de la messagerie et des premières doses de la pharmacie. Le transport des repas aux patients ainsi que le transport des bénéficiaires sont exclus du périmètre de gestion du Service de l’approvisionnement. Les activités de transport récupérées représentent un effectif de 10 individus à temps plein.

Pour M. Roy, le travail de vente n’est jamais fini. Il explique :

Lorsqu’arrive un nouveau chef de service ou un nouveau cadre, je prends le temps de lui présenter nos réalisations. Je lui explique comment nous pourrions l’aider et combien il pourrait économiser. Notre crédibilité est toujours à maintenir.

L'étude de cas complète
Bénéficiez du cas complet incluant les annexes suivantes (5 pages au total) sur la boutique :
  • Mission et objectifs su Service de l’approvisionnement de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
Afin d’acheter l’étude de cas dans son intégralité, rendez-vous à cette adresse de la boutique evalorix 
  1. L’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, www.hscm.ca, 2006-03-23.
  2. Rapport annuel 2004-2005 de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, Montréal, 2005, 34 p.
  3. Le fonctionnement de l’échange de chariot est le suivant. Le chariot de l’unité de soins, à partir duquel les produits sont consommés, est remplacé, selon un horaire prédéterminé (dans le cas de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, il s’agissait de 24 heures), par un second chariot identique, mais complet. Durant l’intervalle de réapprovisionnement, le premier chariot est apporté à la centrale de distribution pour y être réapprovisionné. Au moment convenu, ce chariot complet pourra à nouveau remplacer celui posté à l’unité de soins.
  4. Sylvain Landry, Jean-Philippe Blouin et Martin Beaulieu, « Réapprovisionnement des unités de soins : Portrait de six hôpitaux québécois et français », Logistique & Management, numéro spécial, 2004, p. 13-20.
  5. La réserve primaire est le principal lieu de stockage d’une unité de soins. Par son volume d’activités ou sa taille, une unité de soins peut être dotée de réserves secondaires. Ces dernières peuvent prendre la forme de chariots mobiles afin de permettre à une infirmière de faire la tournée d’un certain nombre de patients. Les réserves secondaires peuvent être aussi des lieux de stockage fixes. Les réserves secondaires sont réapprovisionnées par la réserve primaire et cette tâche est habituellement réalisée par le personnel de l’unité de soins.
  6. TRIAX conseil, La réingénierie de la chaîne logistique de l’Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, décembre 2002, 482 p.
  7. En fait, le rapport en contenait davantage, mais pour les fins de ce cas, nous centrons notre propos autour de ces six recommandations.
  8. Précisons qu’une réforme a amené, en juin 2004, le remplacement des Régies par les Agences de la santé et des services sociaux.
  9. Sylvain Landry, Martin Beaulieu, Alain Bélanger et Richard Philippe, Le système de double casier pour gérer les médicaments au commun à l’Hôpital Laval, Montréal, Groupe de recherche CHAÎNE, cahier de recherche 06-05, 12 p.
  10. Hugo Rivard-Royer et Martin Beaulieu, « L’évolution du commerce électronique et la performance de la chaîne d’approvisionnement du secteur de la santé : changement de paradigme », Gestion, vol. 27, n° 4, 2003, p. 17-23.
  11. « Montreal Teaching Hospital Selects GHX for e-Commerce », Canadian Healthcare Technology, 2006-03-23.
  12. Au cours de l’année 2008, 30 tableaux ont été déployés à l’urgence, et quelques autres dans d’autres services dont le bloc. La conversion se poursuit graduellement.