Le Complexe hospitalier de la Sagamie : les défis de la planification des besoins matières pour gérer les stocks du bloc opératoire

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Ce cas porte sur la gestion des stocks du bloc opératoire du Complexe hospitalier de la Sagamie. Les stocks du bloc opératoire représentent un coût financier important pour un centre hospitalier. Des économies appréciables peuvent être obtenues en recourant à une gestion proactive plutôt que réactive des stocks. Ce cas met en évidence différents défis dans l’échange d’information et dans les pratiques de travail qui rendent difficile cette gestion.
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Introduction

Le bloc opératoire constitue une unité administrative importante dans un établissement de santé. Compte tenu de la nature critique de ses activités, des stocks appréciables de différentes fournitures médicales y sont conservés. Ceux-ci peuvent représenter plus du tiers de tous les stocks d’un établissement (alimentation, entretien, pharmacie). Pour M. Jacques Bergeron, coordonnateur des approvisionnements au Complexe hospitalier de la Sagamie, deux événements survenus en 1998 offraient des moyens de gérer plus efficacement les stocks du bloc opératoire. Ces deux événements concernent l’acquisition de systèmes d’information :

  • D’abord, en mars, l’implantation du progiciel Opéra® par la société Systèmes Informatiques CHCA inc. Cet outil permet de gérer le programme opératoire et inclut un module permettant la création et la mise à jour des listes des préférences des médecins quant aux fournitures médicales nécessaires à la réalisation de leurs interventions.
  • Ensuite, en novembre, l’implantation du système ERP SAP/R3® par la société SIBN. Un logiciel de gestion intégrée qui offre la possibilité d’utiliser un outil MRP dans son module de gestion des ressources matérielles.

Dès le début de l’année 1999, Jacques Bergeron se questionne quant à la possibilité de tirer le plein potentiel de ces outils informatiques pour gérer plus efficacement les stocks de fournitures médicales et chirurgicales du bloc opératoire. Au-delà de la faisabilité technique, il se demande quelles seraient les considérations organisationnelles nécessaires à la mise en œuvre d’une telle initiative.

Le Complexe hospitalier de la Sagamie : situation générale

Le Complexe hospitalier de la Sagamie (CHS) possède une capacité de 598 lits, et il est le plus important centre hospitalier de la région du Saguenay/Lac-Saint-Jean. Par ailleurs, au début de l’année 1999, la situation financière de l’établissement demeurait précaire. Ainsi Serge Guay, président du conseil d’administration le déplorait en ces termes : « Les finances du Complexe demeurent difficiles, si l’on considère qu’en 2001, et ce, dans le meilleur des scénarios, l’hôpital restera avec une dette accumulée importante qu’il aura à résorber1 . »

Pour sa part, Lucien Martel, directeur général de l’établissement, mettait en évidence l’importante vague de départs à la suite du programme de retraites anticipées. Ce programme avait été mis de l’avant par le Gouvernement québécois dans le but d’atteindre ses objectifs financiers. M. Martel rappelait : « Ce fut tout un défi. Plus de 300 personnes, possédant une très grande expertise et une riche expérience dans des secteurs souvent névralgiques de notre établissement, ont accepté les offres gouvernementales2 . »

Pour ce qui était des activités de gestion des stocks propres au bloc opératoire, son niveau de dépenses en matière de fournitures médicales et chirurgicales le classait au 12e rang des établissements de la province pour la période d’activités se terminant en 1998. Les interventions chirurgicales y ayant été pratiquées avaient alors coûté 2 800 000 $ uniquement en matériel.

Pour l’exercice financier 1997-1998, les dépenses totales du Complexe hospitalier de la Sagamie, en ce qui avait trait aux fournitures médicales et chirurgicales, étaient de 5 100 000 $, soit 5 % du total des dépenses globales de l’établissement qui s’élevaient à 106 millions de dollars. Pour cette même période, les stocks globaux moyens de l’établissement atteignaient un total de 2 644 000 $ et de ce montant, 13,5 % étaient reliés directement au stock du bloc opératoire.

Compte tenu de ces chiffres, Jacques Bergeron considère que des économies peuvent être générées par une gestion plus performante des stocks du bloc opératoire. Avant de suggérer à la direction de l’établissement des améliorations, il désire étudier minutieusement le système de gestion actuel.

Les enjeux de la gestion du bloc opératoire

Le bloc opératoire est divisé en trois principales zones : une zone stérile regroupant les salles d’opération où sont pratiquées les interventions chirurgicales et le matériel stérile; une zone semi-stérile contenant les entre-salles, l’entrepôt d’équipements, les corridors et la salle de réveil et une zone administrative où se trouvent les postes de travail, les bureaux et dans la plupart des centres, la salle d’attente. Compte tenu de son caractère critique, l’accès au bloc est restreint et des normes d’asepsie sont appliquées pour réduire les risques de contamination.

En salle d’opération, le patient subira une anesthésie ainsi qu’une intervention et la phase de récupération se fera à la salle de réveil. Entre ces trois activités, des délais peuvent survenir selon l’état du patient ou des lieux. La planification des interventions (programme opératoire) au bloc opératoire est une tâche névralgique et délicate. Névralgique car il est nécessaire de s’assurer que l’intervention chirurgicale se déroule dans un environnement adéquat, c’est-à-dire selon les normes, et que les ressources matérielles et humaines soient présentes en quantité suffisante. Elle est également névralgique pour s’assurer de l’optimisation des plages horaires et du personnel.

Cette planification est délicate car il est nécessaire de synchroniser la collecte d’informations médicales et administratives du patient. De plus, elle s’effectue avec des ressources limitées comme le nombre de lits, de chirurgiens, d’anesthésistes, d’infirmières, etc. et finalement la disponibilité du matériel. Outre les ressources nécessaires à l’intervention, il est nécessaire de coordonner les tâches des équipes de nettoyage qui voient à assurer les conditions aseptiques des lieux. Par ailleurs, l’exercice de planification peut être révisé car des cas urgents requérant une intervention immédiate peuvent survenir.

Les stocks du bloc opératoire : l’état de la situation

Dans un centre hospitalier, la gestion des stocks du bloc opératoire pose un défi particulier comparativement à d’autres unités de soins. Généralement, de par la nature des services qui sont rendus dans les établissements de santé, l’absence de certaines fournitures médicales peut avoir des conséquences graves. Cette affirmation est particulièrement vraie dans le cas de départements comme le bloc opératoire ou les laboratoires où le recours à des fournitures exclusives empêche de combler les ruptures en puisant dans les réserves des autres unités de soins. Il devient donc primordial que le matériel nécessaire soit disponible au bon moment, au bon endroit, et en quantité suffisante afin que les opérations se déroulent normalement. Par conséquent, une façon de prévenir les conséquences reliées aux ruptures de stocks est d’en augmenter le niveau.

Différents motifs peuvent être invoqués pour expliquer ces résultats :

1. Les stocks du bloc opératoire sont souvent gérés par du personnel infirmier qui ne possède pas toujours l’expertise ou les moyens techniques pour les contrôler efficacement.
2. Compte tenu du caractère critique des activités du bloc opératoire, on désire éviter toute pénurie et accroître ainsi le niveau des stocks courants et des stocks de sécurité.
3. Parce qu’on ne connaît précisément ni les besoins du patient ni les préférences du médecin, on conserve en tout temps une variété importante de produits.
4. Les stocks des établissements de santé sont généralement gérés selon la technique du point de commande. Il s’agit d’une méthode d’approvisionnement suivant laquelle le processus de réapprovisionnement est déclenché lorsque le niveau des stocks atteint le point de commande. Ce seuil est établi en fonction de la demande moyenne durant le délai de réapprovisionnement et d’un stock de sécurité. Ainsi, cette technique amène l’organisation à conserver des stocks supplémentaires pour s’assurer de répondre de façon adéquate aux besoins exprimés.

Représentation des processus actuels de gestion

Le schéma 1 présenté plus loin fait la synthèse du processus actuel de planification de gestion des stocks et d’approvisionnement du bloc opératoire du CHS. Chacune des grandes activités est décrite ci-dessous.

La demande

La demande s’exprime à la suite du diagnostic du ou des médecins traitants du patient. Elle prend la forme d’un besoin opératoire qui est communiqué directement au bloc opératoire, dans le cas d’une urgence, ou aux admissions, dans le cas d’une chirurgie élective. Les besoins en chirurgies électives sont transmis par le médecin au moyen d’un formulaire spécifique. Y figurent le nom du patient, le degré de priorité médicale (par exemple chirurgie élective ou urgente) et la nature de l’intervention projetée.

La programmation

Dans le cas où la chirurgie est dite élective, le besoin est saisi dans le processus de planification qui est sous la responsabilité du département des admissions. Selon la spécialité requise et la priorité médicale (niveau d’urgence), le besoin pourra demeurer en attente de programmation pour une période variant entre un et neuf mois. Les cas seront par la suite programmés par ordre de priorité et d’arrivée. Ainsi, à la semaine S-1, le personnel infirmier commence à remplir chacune des plages horaires disponibles pour la semaine suivante, soit la semaine S (programmation se déroulant du lundi au vendredi). Durant la semaine S-1, les interventions peuvent être déplacées selon les disponibilités des médecins ou des patients. Le vendredi de la semaine S-1, à 16 h, un programme définitif est produit. Ainsi, l’horizon de planification, soit le délai entre le programme définitif et l’intervention, peut être d’une durée de un à cinq jours ouvrables. Bien sûr, un cas urgent et grave ne fait l’objet d’aucune programmation; le patient est automatiquement admis au bloc opératoire pour y subir l’intervention nécessaire.

Le contrôle de la réalisation du programme se fait à partir d’un rapport informatisé appelé « la vérification quotidienne » disponible dans le système Opéra®. Ce rapport fait état des ajouts, des annulations et des urgences survenues lors des activités. Les temps de réalisation des interventions y sont aussi enregistrés. Ces informations seront par la suite traitées par le département des archives pour en faire rapport au ministère de la Santé et des Services sociaux aux fins de contrôle budgétaire et pour compiler certaines statistiques.

Schéma 1 – Représentation des processus actuels au bloc opératoire du CHS

Le Complexe hospitalier de la Sagamie

Les besoins en matériel

Les interventions du bloc donnent naissance à différents besoins en matériel. Que la chirurgie soit urgente ou élective, les besoins en fournitures médicales et chirurgicales sont comblés par les stocks du magasin du bloc opératoire. Ces stocks seront prélevés pour être conservés en petites quantités dans des réserves situées dans les salles de chirurgies et ceci afin que le personnel n’ait pas à se soucier de l’approvisionnement pendant la réalisation des interventions. Ces réserves peuvent être conçues pour répondre à des besoins précis d’une intervention. D’autre part, les quantités stockées dans les salles peuvent parfois couvrir les besoins de plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Le personnel infirmier et le magasinier profitent des périodes moins achalandées pour regarnir les stocks des réserves en salles afin de se préparer aux futures interventions. Malgré ce travail de réapprovisionnement des réserves, le point officiel de consommation des fournitures spécifiques au bloc opératoire demeure le magasin. Ce mode de fonctionnement nuit à l’établissement de prévisions car la consommation réelle liée au besoin est étalée dans le temps.

Par ailleurs, il existe des listes de préférence, soit une liste précisant le matériel et les fournitures nécessaires pour une intervention donnée. Une même intervention peut comporter plusieurs listes selon d’une part, la technique opératoire et d’autre part, le médecin l’exécutant. Au Complexe hospitalier de la Sagamie, la mise à jour de ces listes n’est pas systématique, leur support de type « papier » favorise peu cet exercice de révision. Des intervenants font mention d’une tentative d’informatisation, mais rien n’est réellement disponible officiellement.

Finalement, les niveaux de stocks des différents produits qu’indique le système d’information ne sont également pas toujours à jour et ne représentent pas la situation réelle. Ainsi, selon les procédures en vigueur dans le réseau québécois de la santé, les produits sont imputés au service requérant lorsqu’ils sortent du magasin central de l’établissement. Cependant, des quantités importantes (imputées aux dépenses) sont toujours disponibles au magasin du bloc et dans les réserves des salles d’opération.

La gestion des stocks

Le magasin du bloc opératoire conserve à la fois des produits spécifiques aux activités de chirurgie et des produits qui sont consommés ailleurs dans l’hôpital. L’approvisionnement en produits spécifiques se fait directement auprès de fournisseurs spécialisés tandis que les produits communs à d’autres unités de soins sont fournis directement par le magasin central de l’établissement.

La gestion des approvisionnements

Les stocks spécifiques au bloc opératoire sont gérés selon la technique du min/max3 . Chaque consommation au magasin est enregistrée par le préposé dans le système d’information. Si la quantité restante est égale ou inférieure au seuil minimal, le système génère un message d’intervention. Le service des approvisionnements en est informé et prend les mesures nécessaires pour lancer une commande auprès du fournisseur selon un horaire préétabli. Il y a donc un décalage entre la consommation et la génération d’un message d’intervention par le système.

Ce processus est en vigueur pour les fournitures spécifiques au bloc opératoire. Ce dernier est également approvisionné en produits communs à d’autres unités de soins et dans ce cas, il existe une procédure différente. Ces produits sont conservés en stock par le magasin central et font l’objet d’une préconsommation lorsqu’ils entrent au magasin du bloc opératoire. L’approvisionnement de ces articles est laissé au jugement du préposé au magasin du bloc qui doit régulièrement vérifier les niveaux des stocks par un décompte manuel. Comme ces produits sont considérés comme étant déjà consommés, ils ne font l’objet d’aucun enregistrement lorsqu’ils sont réquisitionnés par le personnel infirmier. Leur niveau et quantité en main ne sont donc pas disponibles au sein du système d’information et leur consommation est aussi décalée dans le temps par rapport au moment précis du besoin.

Suite à ces observations, Jacques Bergeron constate que la fiabilité des données provenant des systèmes actuels est douteuse. Les pratiques comptables et les pratiques de travail combinées à l’absence de mise à jour rendent le système actuel déficient face à une gestion proactive des stocks. Il considère cependant que son établissement pourrait exploiter les possibilités des systèmes d’information Opéra® et SAP R/3® pour améliorer la qualité des données et ainsi appliquer une logique de planification des besoins matières pour gérer les stocks du bloc opératoire. Il se dit que les besoins en différents matériels pourraient être branchés sur la demande réelle qui proviendrait des interventions planifiées. Il considère qu’une telle approche pourrait générer des bénéfices appréciables pour l’établissement, compte tenu du contexte actuel. Une meilleure planification des besoins pourrait se traduire par une réduction des stocks, atténuant ainsi la charge financière. De plus, une plus grande automatisation du processus de gestion des stocks au bloc pourrait ramener le personnel soignant à consacrer leur temps à soutenir l’offre de soins plutôt qu’à gérer des fournitures. Dans un contexte où le personnel soignant se plaint d’épuisement et de surcharge de travail, une telle solution peut être positive, pense-t-il.

Cependant, avant d’avancer une telle solution auprès de la direction de l’établissement, il désire valider la performance des activités du bloc opératoire en ce qui concerne le respect des interventions planifiées et s’assurer que les interventions planifiées ne sont pas continuellement perturbées par des urgences. Une situation qui rendrait inopérante toute application d’une logique de planification des besoins matières pour gérer les stocks du bloc opératoire.

La planification des activités du bloc opératoire

Jacques Bergeron commence alors son analyse des données fournies par les intervenants du bloc opératoire. En ce qui concerne la stabilité du programme opératoire, il semble en effet que le niveau de performance du programme dépend fortement des spécialités étudiées. Les données compilées pendant le mois de mars 1999, fournissent des résultats variables (voir le tableau 1).

Tableau 1 – Statistiques sur le programme opératoire du CHS (mars 1999)

Le Complexe hospitalier de la Sagamie

* Le niveau de performance atteint quant à la stabilité du programme opératoire est calculé comme suit :

Performance(%)=
 [# d’interventions programmées] – [# de perturbations]
           [# d’interventions programmées]

L’horizon de planification

Pour Jacques Bergeron, l’analyse de l’état des listes d’attente pour les chirurgies électives confirme qu’il serait cependant possible de mettre sur pied un programme opératoire couvrant un horizon beaucoup plus long en matière de planification que les cinq jours ouvrables actuellement utilisés. En ce moment, au CHS, seuls les cas qui seront traités dans un intervalle d’au maximum cinq jours sont programmés, et ce, malgré le fait que certaines spécialités affichent des listes d’attente couvrant des périodes de près de neuf mois. On pourrait comparer cette situation à un carnet de commandes fermes qui n’est pratiquement pas exploité, puisqu’une moyenne de moins de 10 % des cas en attente sont effectivement inscrits au programme courant des chirurgies.

Les cas non programmés sont conservés sous forme de listes de demandes de services qui seront traitées selon des règles d’ancienneté et de priorité médicale. Les interventions en attente font très rarement l’objet d’une planification avant leur inscription au programme opératoire. Un petit nombre d’entre elles se verront attribuer une date cible de réalisation, mais cette contrainte sera rarement prise en compte lors du processus de sélection et de planification des cas à traiter. En se renseignant auprès du responsable des admissions du CHS, Jacques Bergeron apprend que moins de 20 % des interventions planifiées se verront attribuer une date cible.

Finalement, le système d’information permettant d’effectuer la planification des activités du bloc opératoire et la gestion des listes d’attente (Opéra®) est un système autonome. Il comporte sa propre base de données et fonctionne en circuit fermé par rapport à SAP R/3®. Les principaux intervenants travaillant avec ce système sont le département des admissions et le bloc opératoire.

La gestion des changements et des perturbations

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  1. Complexe hospitalier de la Sagamie, Rapport annuel 1997-1998, p. 4.
  2. Ibid., p. 5.
  3. Cette technique est une méthode d’approvisionnement à point de commande (cf. p. 4). Elle consiste à commander, lorsque le niveau des stocks atteint le seuil minimal identifié, un lot de produits correspondant à la quantité nécessaire pour atteindre un niveau de stock maximum prédéterminé. Elle est utilisée pour tous les produits conservés au magasin central et pour une partie des produits conservés par le magasin du bloc opératoire.