La simplification du processus d’approvisionnement des gants médicaux à l’Hôpital Sainte-Justine

Centre de cas HEC Montréal
Ce cas porte sur le service des approvisionnements ainsi que le personnel soignant qui ont déployé une démarche visant à réduire significativement la variété de gants médicaux utilisés par le personnel de l’Hôpital Sainte-Justine. La démarche permet de simplifier la gestion des approvisionnements et d’uniformiser les pratiques de travail.
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Mme Yvette Fortier est nommée coordonnatrice du service de gestion des approvisionnements à l’Hôpital Sainte-Justine en avril 2000. Au cours de sa première année en fonction, elle signe 21 000 bons de commande1 . Elle constate alors que de très nombreuses commandes sont émises hors contrat pour l’achat de gants médicaux. Certaines de ces commandes sont données à des fournisseurs américains : « Ça n’avait pas de bon sang, nous avions des fournisseurs pour ça au Canada », commente-t-elle aujourd’hui. Devant ce constat, elle interroge le système d’information du service de gestion des approvisionnements pour trouver 220 codes de produits différents, uniquement pour les gants médicaux, à un moment où l’établissement compte 182 services utilisateurs (unités de soins, laboratoires, bloc opératoire, etc.). Parallèlement, à la même époque, l’établissement connaît une remise en question du choix des matériaux utilisés dans la fabrication des gants médicaux, notamment à cause du nombre croissant de cas d’allergie au latex.

Dans ce contexte, il est clair pour Mme Fortier que la conjoncture favorise la mise sur pied d’une démarche de simplification du processus de gestion des gants médicaux. Mme Fortier convient : « La démarche exigera du temps pour dégager des consensus car tout le monde emploie des gants dans un établissement de santé. » En plus, l’Hôpital Sainte-Justine n’avait jamais mené jusqu’alors de véritable projet de simplification pour d’autres produits, « mais on était aussi bon qu’ailleurs, alors on pouvait le faire ». C’est ainsi qu’Yvette Fortier lance un projet de simplification au printemps 20012 .

L’Hôpital Sainte-Justine et son service des approvisionnements

C’est en 1907 que Justine Lacoste-Beaubien fonde, dans une maison de la rue Saint-Denis, un dispensaire pour les enfants : l’Hôpital Sainte-Justine (appelé ci-après HSJ) est né. Un an plus tard, il reçoit une reconnaissance officielle par le gouvernement provincial et HSJ est « incorporé ». En 1950, débutent les travaux de construction « du grand hôpital » sur le chemin de la Côte-Sainte-Catherine. C’est le 20 octobre 1957 que HSJ prendra possession du nouvel édifice, qu’il occupe encore aujourd’hui. En 1995, l’Hôpital Sainte-Justine est reconnu comme un centre hospitalier universitaire mère-enfant ultra-spécialisé, ce qui l’amène à jouer une triple mission : soins, recherche et enseignement. Aujourd’hui, HSJ emploie plus de 3 400 employés (personnel administratif, employés d’entretien et de soutien, techniciens en laboratoire, préposés, etc.), 500 médecins, 1 100 infirmiers et infirmières, 700 professionnels, 125 chercheurs et plus de 925 stagiaires et étudiants de toutes disciplines. L’Hôpital Sainte-Justine compte plus de 450 lits, il réalise plus de 4 300 naissances par an et plus de 21 000 patients y sont hospitalisés annuellement. En outre, HSJ compte une cinquantaine de cliniques externes qui accueillent chaque année plus de 260 000 patients.

Pour sa part, le service des approvisionnements, qui relève de la Direction des services administratifs, est composé de quatre équipes : les achats, les magasins, l’imprimerie et la messagerie, qui sont regroupés en deux secteurs (voir la figure 1). Le secteur achats compte 12 équivalents temps complet (ETC) et le secteur logistique en compte 14,9. Précisons que le personnel est réparti sur deux sites, celui de l’Hôpital Sainte-Justine et celui du Centre de Réadaptation Marie Enfant (CRME). Les deux secteurs commandent un budget d’opération de 1,4 million de dollars. Le service des achats place annuellement plus de 20 000 commandes pour une valeur de 42 millions de dollars.

Figure 1 – Organigramme du service des approvisionnements de l’Hôpital Sainte-Justine

La simplification du processus d’approvisionnement

L’état de la situation

Au fil des ans, tout le cycle de gestion des gants médicaux est devenu un processus de moins en moins encadré, laissant beaucoup de latitude au personnel des différents services pour commander les produits qu’il désire. Comme le rappelle Mme Fortier : « dans un établissement de santé, un service des approvisionnements n’a souvent qu’un pouvoir de recommandation, pas un pouvoir de décision. » Pour mener à bien son projet de simplification, Mme Fortier doit convaincre le comité d’évaluation de produits. Ce dernier regroupe du personnel infirmier clinicien, des chefs de service provenant des principaux services de l’établissement (bloc opératoire, soins intensifs, département mère-enfant), des intervenants du comité de contrôle des infections, du comité de santé-sécurité et du comité environnement, la conseillère en évaluation de produits, en plus d’un acheteur et de la coordonnatrice du service des approvisionnements. La gestion du comité d’évaluation est principalement sous la responsabilité de la Direction des soins infirmiers qui voit d’abord à une normalisation des pratiques de soins de base (celles qui sont appliquées dans une majorité d’unités de soins)3 . Des membres du service des approvisionnements se greffent à ce comité pour intégrer les considérations de coûts et les innovations des fournisseurs. Pour Mme Fortier, le comité d’évaluation constitue le forum idéal pour débattre de la simplification du processus de gestion des gants médicaux, surtout que ce comité venait d’être réactivé après une période de latence attribuable au mouvement de personnel dans l’établissement découlant du programme de retraites anticipées de la fin des années 1990.

En 2001, Yvette Fortier produit une première évaluation de la situation. Le magasin du service des approvisionnements gère une quarantaine de codes de produits pour des achats de 180 000 $ (ce que l’on appelle les produits stockés). Le système d’information compte pourtant 220 codes de produits sous la rubrique « gants », certains étant inactifs; un grand nombre émane des différentes unités de soins selon les préférences du personnel soignant, ce que l’on nomme les achats directs ou les produits hors stocks. Le tableau 1 précise la répartition des achats de gants, selon qu’ils sont gérés par le magasin central (produit stockés) ou par les requérants (achats directs) (années 2000 à 2003).

Tableau 1 – Répartition des achats de gants selon les approches de gestion4

La simplification du processus d’approvisionnement

Chaque année, les achats de gants, réalisés en achats directs, s’élèvent à environ 60 000 $. Les fournisseurs livrent ces nombreuses commandes en petites quantités. Les magasiniers en effectuent la réception et en assurent la livraison aux différents demandeurs dans l’établissement selon des horaires de livraison préalablement planifiés5 . Pour Mme Fortier, cette situation alourdit le travail des acheteurs en raison des multiples contrats (bien que de très nombreux numéros de codes de produits figurent déjà dans le système d’information), mais aussi celui des magasiniers qui doivent gérer des livraisons internes en plus du réapprovisionnement régulier des unités de soins6 . Ce fractionnement des besoins en de multiples contrats empêche de réaliser des économies d’échelle auprès des fournisseurs et multiplie les occasions d’erreurs : erreurs de facturation qui entraînent des litiges au service des comptes fournisseurs7 ou bien la perte de colis à la réception.

Outre ces considérations administratives, le gant médical a une fonction de protection contre les liquides biologiques ou chimiques. Toutefois, il doit aussi demeurer confortable tout en assurant la dextérité des manipulations. Les gants sont faits de différents matériaux : vinyle, latex et autres matériaux synthétiques (nitrile, néoprène, polyvinyle, polyuréthane, copolymère) et certains contiennent des poudres de protection. Il faut donc tenir compte de ces caractéristiques dans le choix d’un gant, certains étant mieux adaptés à la nature des tâches.

Depuis quelques années, de plus en plus de gens présentent une hypersensibilité au latex, entraînant des irruptions cutanées au contact de ce produit. Ces problèmes de santé proviennent souvent des mélanges entre les savons et autres lotions à main utilisés par le personnel et certains matériaux présents dans les gants. En plus, certains gants de latex contiennent une poudre de protection, une caractéristique qui peut faciliter le transport des molécules de latex, accentuant les problèmes d’allergie chez certains. Outre cette situation, les intervenants en santé-sécurité au travail de l’établissement souhaitent améliorer les pratiques de travail dans les laboratoires où, par exemple, des techniciens pouvaient omettre de porter des gants dans certaines situations, ce qui présentait des risques lors de manipulation d’aiguilles souillées.

Dans ce contexte, le comité d’évaluation accepte, à l’été 2001, le projet de Mme Fortier de mener un exercice de simplification du processus de gestion des gants médicaux, mais selon une perspective plus large qui prenne en compte l’utilisation des lotions à main. Les objectifs poursuivis par le comité d’évaluation ne se limitent pas uniquement à réduire le nombre de gants utilisés dans l’établissement, mais aussi à identifier la bonne combinaison : gants médicaux et lotions à main adaptés la bonne tâche. Le comité vise aussi à éliminer complètement les gants de latex. À la base, ce choix pourrait entraîner une augmentation des coûts d’achat puisque les gants de latex sont les moins chers sur le marché à cette époque.

La démarche de simplification

Au moment de démarrer le projet, Mme Fortier souhaite avoir le portrait exact de la consommation de gants dans l’établissement, « mais, nous n’avions pas le temps de mener à bien un exercice de caractérisation », précise-t-elle. Le comité rencontre au préalable tous les principaux fournisseurs de gants médicaux (fabricants et distributeurs), autant ceux des produits bas de gamme que de haut de gamme. Ces rencontres visent à connaître les produits sur le marché et les arguments de vente des fournisseurs. Devant la diversité des solutions proposées, les membres du comité conviennent qu’un soutien externe pourrait faciliter l’exercice. Le comité retient donc les services de spécialistes dans le domaine, en l’occurrence des fournisseurs de gants. Une condition est cependant posée : le comité n’aura aucune obligation de retenir les produits mis de l’avant par le fournisseur retenu. Deux fournisseurs font une proposition, l’une avec une formule de paiement assujettie à l’achat de gants. Le comité rejette cette candidature et c’est la seconde société qui obtient le mandat. Cette entreprise, leader mondial dans le domaine du gant médical, chirurgical et industriel, possède donc une expertise dans toutes les catégories de produits couverts par l’étude. « Ce choix pouvait paraître discutable mais, aujourd’hui encore, je défendrais cette décision qui nous a permis d’avancer rapidement dans notre dossier », soutient Mme Fortier.

Le mandat consiste donc à :

• Répertorier toutes les catégories de gants utilisés à HSJ;
• Caractériser les habitudes d’utilisation;
• Découvrir les motivations des utilisateurs devant leurs choix de produits;
• Connaître les habitudes d’entreposage et de commandes;
• Produire un rapport détaillant l’état de la situation et formulant des recommandations au comité.

À l’hiver 2002, durant trois jours, des membres du personnel de ce fournisseur recueillent des données à HSJ. Pour souligner l’exhaustivité du travail du fournisseur, Mme Fortier souligne : « Ils ont visité chacune des réserves des unités de soins, des services de soutien, des laboratoires et du département de recherche. Ils ont identifié des marques de gants dont on ne sait même pas comment elles ont pu entrer dans l’établissement, à moins que des employés en aient apportés eux-mêmes. »

À la fin d’avril de la même année, le fournisseur remet un premier rapport. Les membres du comité lui demandent alors de préciser certaines conclusions qui, selon eux, sont peu ou pas justifiées. Quelques semaines plus tard, un second rapport conclut qu’il faut choisir les gants en fonction des tâches réalisées par les différentes catégories de travailleurs. Avec le scénario proposé, tous les gants pourraient être stockés et gérés à partir du magasin central. Ces recommandations s’appuient sur une revue de la documentation scientifique dans le domaine.

Afin de lancer un exercice d’évaluation des gants auprès des utilisateurs, le comité rencontre de nouveau des fournisseurs afin de faire une présélection des produits qui seraient testés. Trois à cinq modèles de gants sont retenus par catégorie. Parallèlement, une grille d’évaluation est élaborée pour chacune des catégories d’utilisateurs (l’annexe 1 présente un exemple d’un formulaire d’évaluation). Les grilles comprennent une dizaine de critères, tous de même poids (le tableau 2 présente une liste des critères d’évaluation). Un gant doit obtenir une note de passage de 70 % pour être retenu. Ce seuil n’a bien sûr pas été communiqué aux utilisateurs.

Tableau 2 – Critères d’évaluation

La simplification du processus d’approvisionnement

De l’automne 2002 à l’hiver 2003 a lieu l’exercice d’évaluation des produits par les utilisateurs. Les services retenus pour l’évaluation sont des grands utilisateurs de chacun des types de gants retenus. « Si les grands utilisateurs embarquent, les consommateurs plus marginaux vont suivre plus facilement », commente Mme Andrée Pelletier, infirmière et responsable du service de la stérilisation de HSJ. Ainsi, le bloc opératoire doit faire l’essai des gants de chirurgie en latex synthétique, les départements de chirurgie et l’urgence évaluent les gants d’examen synthétique stérile et non stérile, les laboratoires8 et la salle d’accouchement évaluent les gants d’examen en latex stérile et non stérile. Deux unités de soins sont retenues comme sites pilotes afin d’appliquer les recommandations à une plus petite échelle. Les unités sélectionnées présentent de nombreux cas d’allergie chez le personnel et chez la clientèle, et ces unités effectuent une variété de manipulations dans leurs interventions quotidiennes. Les évaluations se déroulent sur une période de trois semaines. Un membre du comité voit au suivi auprès des utilisateurs afin qu’ils remplissent bien les fiches d’évaluation. En fin d’exercice, 57 types de gants différents sont retenus (voir tableau 3).

Tableau 3 – Gants recommandés9

La simplification du processus d’approvisionnement

Cette demande a également permis de formuler des recommandations quant aux différentes lotions à main, savons et crèmes utilisés afin d’éliminer les produits incompatibles avec les matériaux des gants retenus. C’est pourquoi une seule lotion à main a été retenue. Celle-ci est maintenant gérée comme un produit stocké, renforçant ainsi le contrôle des stocks afin d’éviter l’introduction d’autres produits à l’insu du service des approvisionnements.

Au printemps 2003, il reste à déployer les recommandations finales à l’ensemble de l’établissement. Pour y parvenir, Mme Fortier présente les recommandations du projet au comité des opérations où siègent tous les directeurs de HSJ afin d’obtenir l’appui moral de la direction de l’établissement avant d’aller de l’avant. Diverses circonstances ayant retardé la discussion du dossier devant ce comité, elle décide de présenter directement le projet à la Direction des services administratifs et à la Direction des opérations cliniques, qui représente les unités de soins. En quelques minutes, les recommandations sont adoptées même si elles impliquent une hausse annuelle des achats estimée à 40 000 $, car il s’agit de produits de meilleure qualité. Les deux directions sont prêtes à absorber le coût supplémentaire, car cela signifie une réduction des plaintes des patients et de leur famille pour des problèmes d’allergie au latex ainsi que des coûts de santé et de sécurité des employés pouvant eux aussi souffrir d’allergie. Mme Pelletier explique une partie de cette hausse par deux autres facteurs :

D’abord, il y a des services, comme les laboratoires, qui vont adopter de meilleures pratiques de travail et qui, par conséquent, vont accroître leur consommation de gants, ce qui fera gonfler la facture. Ensuite, il faut comprendre qu’il s’agit dans bien des cas de nouveaux matériaux dont la consommation n’est pas encore très répandue sur l’ensemble du marché. Avec l’augmentation des volumes, les prix devraient avec le temps baisser.

Par la suite, le service des approvisionnements procède à un appel d’offres pancanadien de façon à s’assurer du même coup que les fournisseurs retenus aient un centre de service au pays. Les soumissions reçues sont évaluées. Parallèlement, une formation est offerte à tous les usagers pour expliquer le nouveau système d’utilisation des gants : par exemple, quel gant choisir dans telle situation. Ces rencontres permettent de présenter des fiches aide-mémoire qui précisent les gants à utiliser selon la nature des tâches (l’annexe 2 en présente un exemple). Les fiches comprennent des photos ainsi que les codes de produits du service des approvisionnements. Lors de l’entrée en vigueur des recommandations, une journée complète d’information permet de sensibiliser le personnel à une bonne utilisation des gants de latex. Enfin, un mois plus tard, des rencontres d’une durée de 15 à 20 minutes sont organisées avec chacune des unités de soins et chacun des départements afin de rappeler au personnel dans quel contexte utiliser chaque type de gants. Les fournisseurs retenus participent à cette tournée pour bien expliquer le caractère particulier des produits10 .

Finalement, Mme Fortier procède à une révision de la procédure de gestion des gants médicaux au sein de son équipe d’achats. Elle explique :

Auparavant, les acheteurs se répartissaient la gestion des contrats selon le rythme des demandes d’achats. Aujourd’hui, en ayant des dossiers dédiés, ils ont une vue d’ensemble des besoins et des demandes pour une famille de produits. Ils peuvent conseiller des produits aux utilisateurs qui souhaiteraient faire des requêtes particulières. Ainsi, pour les gants médicaux, tous les codes des produits non retenus ont été désactivés. Les utilisateurs qui voudront faire des demandes particulières verront leur requête acheminée au comité d’évaluation qui verra à son bien-fondé.

A posteriori, pour Mme Fortier, le travail du comité d’évaluation donne de bons résultats. « Nous considérons que le gaspillage découlant de la mauvaise utilisation des gants a diminué. La réduction des achats hors stock a également fait diminuer les pertes de colis à l’intérieur de l’hôpital. De plus, depuis l’application des recommandations, il n’y a pas eu de nouveaux gants introduits à l’hôpital. Sur ce point, nous pouvons parler d’un franc succès », commente-t-elle.

Pour ce qui est des économies de processus, il n’y a pas eu de véritables estimations. D’abord, les gants représentent des achats de 300 000 $ par année, ce qui demeure un montant marginal par rapport à un budget d’achats de 42 millions de dollars. De plus, comme auparavant les multiples demandes de gants étaient intégrées au travail quotidien des acheteurs, il est difficile d’isoler l’impact de la gestion des gants de l’ensemble des achats du service des approvisionnements. En l’absence de données avant et après la démarche de simplification, il est impossible de connaître les véritables économies de processus. Selon Mme Fortier, ces économies proviendront de la multiplication des projets de simplification.

À cet effet, Andrée Pelletier souligne qu’il faut faire beaucoup de sensibilisation auprès des médecins pour qu’ils appliquent les recommandations car, souvent, ils (ou les départements de recherche) sont très réticents face au changement dans leur environnement de travail et ils tiennent à préserver leurs habitudes. Pour ce qui est de la démarche même, Mme Fortier juge que les gens ont généralement bien participé, sauf les médecins, plus difficiles à mobiliser.

Le projet de simplification du processus d’approvisionnement des gants médicaux a permis de réviser l’organisation du service et des pratiques de travail. Mme Fortier compte bien poursuivre son « ménage » dans d’autres familles de produits, comme les contenants de déchets biomédicaux, les fournitures de bureaux, les services techniques. « À la base, il faut consolider les besoins et spécialiser les expertises; lorsque cela est fait, on évite bien du travail en double », conclut-elle.

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  • Fiche d’évaluation de produit à remplir par les utilisateurs
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  1. Avant l’entrée en fonction de Mme Fortier, le service des approvisionnements de l’Hôpital Sainte-Justine ne dispose pas de procédure de délégation de signature. Un acheteur signe les bons d’achats d’un montant inférieur à 5 000 $ et le coordonnateur du service, ceux supérieurs à 5 000 $. À son arrivée, Mme Fortier n’a pas changé immédiatement cette pratique, souhaitant se familiariser avec les activités du service.
  2. En fait, ce sont trois exercices de simplification qui ont été menés simultanément. Pour les fins de ce cas, nous ne décrirons que celui entourant les gants médicaux.
  3. Cette pratique renvoie à la notion de standardisation.
  4. Ces statistiques proviennent de 166 codes actifs de gants.
  5. Si l’on fait la moyenne des achats directs pour les quatre années du tableau (sans contrat + avec contrat), on arrive à une moyenne annuelle de 582 lignes de commandes, lesquelles peuvent être scindées en de multiples services requérants.
  6. Chaque unité de soins est dotée d’une réserve où sont stockées les différentes fournitures médicales nécessaires aux activités courantes de l’unité.
  7. Soulignons qu’à l’arrivée de Mme Fortier, 20 % des lignes de commande étaient source de litiges entre le fournisseur et le service des comptes fournisseurs. En 2003, ce taux est tombé à 4,8 %.
  8. Le cas des laboratoires est particulier car le service de santé et de sécurité au travail y avait relevé des pratiques de travail déficientes. C’est pourquoi, dans ce cas, six séances d’information ont été organisées afin de présenter l’exercice et de sensibiliser le personnel à de bonnes pratiques de travail.
  9. Dans tous les cas, il s’agit de gants sans poudre.
  10. Cet effort de sensibilisation intensif a été nécessaire car, le projet ayant connu certains contretemps, il a fallu reprendre l’appel d’offres. Ainsi, entre la présentation des fiches de produits et l’implantation des recommandations, il s’est écoulé quelques mois, le comité sur sa lancée.