Enjeux du réapprovisionnement des fournitures médicales à la Clinique Saint-Martin

Centre de cas HEC Montréal
Ce cas porte sur la gestion des approvisionnements dans le secteur de la santé à travers la mise en œuvre d’un système de réapprovisionnement à double casier afin de gérer les fournitures médicales de la Clinique Saint-Martin, un centre hospitalier français.
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Frédéric Helliot est responsable des achats, région Sud-Ouest pour des établissements de santé du groupe Générale de Santé. Dès l’année 2003, il est à la recherche d’un meilleur système de réap­provisionnement des unités de soins en fournitures médicales stériles et non-stériles. Le système actuel ne lui semble pas performant dans le suivi des produits et en plus il exige beaucoup de temps de la part du personnel soignant. Cette même année, il organise une réunion avec des cadres de l’entreprise et le professeur Sylvain Landry de HEC Montréal afin que ce dernier présente quelques-unes des meilleures pratiques logistiques recensées, dont le système de double casier. En ce qui a trait à ce système, certains cadres présents se montrent un peu sceptiques quant au transfert intégral de l’ensemble des bénéfices du double casier dans le cadre d’un établis­sement de santé privé. Frédéric Helliot est pour sa part enchanté par les fonctionnalités du système. Au cours des mois suivants, il cherchera à transposer les grands principes de ce système à l’intérieur de la Clinique Saint-Martin. À l’automne 2005, à la lumière des résultats observés, le scepticisme initial de la direction a été remplacé par un réel intérêt et depuis, ce système a été déployé dans plusieurs établissements de la région.1

Historique de la Générale de Santé et enjeux du secteur français de la santé 2

En 1987, la Générale des Eaux crée la Compagnie Générale de Santé. Les cadres de la Générale des Eaux entrevoyaient alors que le secteur hospitalier public aurait besoin de soutien et que ce même besoin serait en croissance compte tenu des indicateurs démographiques. Cependant, dix ans plus tard, la direction de la Générale des Eaux souhaitant recentrer ses activités cède à un fonds d’investissement européen (Cinven) ce qui devient alors « Générale de Santé ».

Dans le contexte où la France voit que la croissance de la demande de soins entraîne une pression sur les ressources financières, la direction de la Générale de Santé a fait le pari d’être un acteur performant afin d’atténuer les impacts de la demande croissante sur le réseau public de santé. Il faut comprendre que le secteur de la santé français réussit à faire cohabiter des établissements de santé publics et privés afin d’offrir une couverture de soins la plus complète possible à la popula­tion. Cette complémentarité entre les secteurs public et privé est évidente à la lumière de statis­tiques de l’année 2004 : les cliniques privées réalisent près des deux tiers de l’activité chirurgicale et les trois quarts de celle réalisée en ambulatoire (séjour de moins de un jour). Ces proportions sont encore plus élevées pour certaines spécialités. Ainsi, toujours en 2004, 80 % des chirurgies de la cataracte, 78 % des arthroscopies et 70 % des chirurgies de la main et du poignet sont réalisées dans des établissements privés3. Le secteur privé représente environ 20 % du total de lits du pays.

Le secteur hospitalier privé français est très atomisé; il est composé à 75 % d’entreprises indé­pendantes ne disposant que d’un établissement. Cette caractéristique peut expliquer pourquoi ce secteur est en restructuration. Entre 1990 et 2004, le nombre d’établissements privés en France est passé de 1 900 à 1 300. Lorsqu’elle acquit son autonomie de la Générale des Eaux, la nouvelle direction de la Générale de Santé a formulé une stratégie d’acquisitions ciblées afin de constituer un réseau d’établissement unique en Europe. En fait, à l’automne 2005, l’entreprise comptait 156 établissements dont 147 en France, accaparant plus de 12 % de l’activité du secteur. En janvier 2006, la Générale de Santé acquiert son plus proche concurrent, le groupe Hexagone, qui réalisait environ 2 % de l’activité du secteur. Cette transaction consolidait sa présence dans la région de l’Île de France4.

La Générale de Santé emploie 4 500 praticiens libéraux et elle compte 15 400 salariés dont 4 000 infirmières. Son réseau totalise plus de 12 000 lits et places. Pour l’année 2004, 605 000 interventions chirurgicales ont été pratiquées dont 257 000 de nature ambulatoire. Plus de 200 000 personnes sont passées dans ses urgences et 23 500 naissances ont été réalisées5. Globa­lement, l’entreprise a 1,6 million de patients et un chiffre d’affaires de 1,4 milliard d’euros. Elle est cotée en Bourse depuis juin 2001.

Structure organisationnelle de la Générale de Santé

Le groupe est composé de trois niveaux de décisions. D’abord, un niveau global qui se trouve au siège social à Paris et qui voit à la formulation des politiques et à l’analyse financière. Ensuite, un niveau régional qui encadre l’action des établissements d’une région donnée. Ce niveau cherche à répondre de plus près à la demande sanitaire quelles que soient les pathologies6. Enfin, un niveau local, soit l’établissement de santé même où sa direction voit à son fonctionnement quotidien. De par la structure du groupe, Frédéric Helliot a des responsabilités à deux niveaux, soit régional (interface entre la politique nationale et les établissements) et local. Dans le premier cas, il agit comme conseiller pour ce qui est des questions d’achats et de logistique auprès des établisse­ments de santé du groupe Générale de Santé de la région Aquitaine, et doit aussi intervenir pour déployer les accords cadres du Groupe. La région Aquitaine compte cinq établissements : Sourdille (Nantes), Tourny (Bordeaux), Saint-Martin (Pessac près de Bordeaux), Aguiléra (Biarritz) et le Centre de traitement des maladies rénales (CTMR) à Bordeaux. Il relève sur le plan hiérarchique du directeur de la région Sud-Ouest et sur le plan fonctionnel, du directeur des achats qui est établi au siège social du groupe.

La Clinique Saint-Martin

Outre ses responsabilités régionales, M. Helliot a également un rôle à jouer au niveau local. Il encadre la gestion des achats à la Clinique Saint-Martin. Cette dernière compte 201 lits et 13 salles d’opération. Elle réalise 18 000 interventions par an, dont 3 000 urgences spécialisées de la main, l’un de ses pôles d’expertise. La Clinique Saint-Martin accueille environ 10 600 patients hospitalisés chaque année7. Les activités de M. Helliot dans cet établissement prennent davantage la forme d’un contrôle des coûts. Son rôle dans la gestion des achats de l’établissement lui permet de participer au Comité de direction de l’établissement. L’organigramme de la Clinique Saint-Martin présenté à l’annexe 1 permet de visualiser le posi­tionnement de la fonction Achats.

Amorcer une démarche logistique

Dans les établissements du groupe, les unités de soins gèrent le réapprovisionnement de leurs réserves de fournitures médicales en remplissant des réquisitions selon un horaire préétabli. Généralement, ces réquisitions sont acheminées électroniquement à la pharmacie8 qui voit à prélever les produits commandés et à les ranger dans des contenants de transport. Ces contenants seront acheminés à l’unité de soins où le personnel soignant verra à ranger les fournitures dans les étagères.

Au début des années 2000, des initiatives avaient été prises à la Clinique Saint-Martin afin d’améliorer la performance de ce système. Ainsi, des quotas (dotations) ont été établis pour chaque produit afin de fixer des quantités maximum à stocker à l’unité de soins. « Auparavant, les commandes étaient faites à l’aveugle, ce qui augmentait les stocks et les pertes », commente M. Helliot. Cependant, ce dernier pressentait que ce mode de réapprovisionnement avait des limites importantes. C’est pourquoi, bien que le concept ait été amélioré en 2001, M. Helliot avait le sentiment que cela engendrait toujours une perte de temps importante pour les soignants sans pour autant avoir la certitude que les dotations étaient bel et bien respectées, générant des stocks excédentaires aux unités de soins.

Au début de l’année 2003, Maria Veludo, professeure à Bordeaux École de Management (BEM), fait appel à Frédéric Helliot afin d’amorcer des travaux de recherche dans le secteur de la santé. Cette rencontre tombe à point nommé, car M. Helliot est à la recherche d’idées nouvelles pouvant améliorer la gestion des activités logistiques dans les établissements du groupe. Il fait part de ses besoins à Mme Veludo qui le met en contact avec Sylvain Landry, professeur à HEC Montréal, qui a aussi un statut de professeur affilié à la BEM. Ce dernier gère depuis la fin des années 1990 une petite équipe de recherche menant de nombreux travaux en logistique hospitalière. À la suite de premiers échanges entre eux, M. Helliot croit qu’une présentation plus formelle auprès de gestionnaires du groupe illustrant les meilleures pratiques de logistique dans le secteur de la santé pourrait être l’élément déclencheur d’une réflexion sur les modes de réapprovisionnement.

Cette présentation a eu lieu en mai 2003 devant le directeur de la région Aquitaine et ses collabo­rateurs, le directeur des ressources humaines, celui de la qualité et celui des finances. On retrou­vait également les directeurs de chacun des établissements de la région ainsi que le directeur des achats et de la logistique pour le groupe Générale de Santé. La conférence du professeur Landry a notamment porté sur le système de réapprovisionnement à double casier (plein-vide) pour gérer les fournitures médicales stériles et non stériles (fournitures médicales). Ce système consiste en un système centralisé de distribution aux unités de soins où généralement la dotation en fourni­tures médicales est distribuée également dans deux casiers. Le personnel infirmier pige, selon les besoins, dans le premier casier (le casier primaire). Une fois ce premier casier vide, le personnel infirmier retire du casier l’étiquette identifiant le produit, et la fixe à un rail et pige dès lors dans le second casier (le casier secondaire) pour répondre à ses besoins. Afin de réapprovisionner le casier vide, les codes à barres des étiquettes sont par la suite numérisés selon un horaire prédéterminé. L’information contenue dans le lecteur optique est transférée au système d’information qui génère alors la liste de prélèvement pour la pharmacie. Lorsque les fournitures sont livrées, la quantité partiellement consommée dans le casier secondaire sera alors transférée dans le casier primaire et la nouvelle quantité sera rangée dans le casier secondaire, assurant ainsi une rotation des stocks9. À l’instar d’autres systèmes de réapprovisionnement centralisés, le double casier réduit de beaucoup la participation du personnel soignant dans le cycle de réappro­visionnement tout en restreignant considérablement la période de contact entre le personnel chargé des activités de réapprovisionnement et le personnel soignant, et ceci principalement pour l’activité de numérisation des étiquettes codes à barres10.

Par ailleurs, certains cadres qui assistaient à la conférence trouvaient les idées proposées intéres­santes, mais demeuraient sceptiques quant aux potentiels de gains tangibles pour leurs établis­sements. Ils évoquaient le fait que les établissements de santé privé ont déjà une optimisation financière supérieure à celle des établissements du secteur public. Ainsi, les gains de temps ne se traduiraient pas automatiquement par des gains financiers. De plus, compte tenu des coûts d’infrastructure associés à ce système de réapprovisionnement (par exemple étagère modulaire à haute densité), ils jugeaient plus ou moins pertinent ce mode de réapprovisionnement. Pour sa part, Frédéric Helliot ne partageait pas cet avis; il voyait dans ce concept de double casier une occasion d’améliorer la performance des établissements : « même un gain de 5 % à 8 % sur les stocks serait toujours un bénéfice qui demeure intéressant dans un contexte de ressources rares. »

Recherche d’une solution hybride

Convaincu de la valeur du double casier, mais présumant que les coûts de la technologie actuel­lement offerte sur le marché ne seraient pas abordables pour son établissement de santé, Frédéric Helliot se met en tête de chercher une façon d’introduire à la Clinique Saint-Martin un concept similaire. Il explique son approche : « J’ai retenu les principes fondamentaux du double casier plutôt que les outils. J’ai cherché à déployer les principes afin de les adapter à nos contraintes. »

Pour M. Helliot, la présence de deux bacs dotés d’étiquettes et attribués à une armoire particulière est l’un de ces principes. « La répartition de la dotation dans deux casiers est un moyen de contrôler les stocks », commente M. Helliot. Un autre principe est la minimisation du temps de décompte des quantités et de rangement du stock. M. Helliot précise l’impact de ce dernier : « Le double casier serait un moyen de recentrer le personnel sur le cœur de leur métier. Pour attirer du personnel soignant, et même être plus attractif que le secteur public, nous pourrions miser sur la qualité des tâches à accomplir, des tâches centrées sur la prestation de soins et qui évacueraient énormément les activités administratives. »

À ces principes associés au mode de réapprovisionnement, Frédéric Helliot en ajouta un autre : la souplesse. Le système de réapprovisionnement qui serait mis de l’avant serait en mesure de s’adapter aux besoins des différents services et à leur charge de travail. Par exemple, dans certaines unités de soins, des activités pourraient être réalisées par un coursier alors que dans d’autres, elles le seraient par une infirmière.

Pour leur part, les contraintes prenaient la forme de budgets d’immobilisation moindres que ceux du secteur public ce qui aurait empêché le recours aux mêmes composantes technologiques que le système de double casier actuellement implanté dans d’autres établissements de santé français publics. Ainsi, les bacs de la solution retenue seraient des réceptacles qu’il est possible d’acheter chez n’importe quel détaillant en articles de quincaillerie. Le chariot est lui aussi une acquisition provenant d’une quincaillerie (voir les photographies présentées à la page 7). « Il s’agit de choix concrets économiques », souligne M. Helliot. Cette même contrainte financière empêchait de revoir l’ergonomie des unités de soins et de la pharmacie. Le système devrait composer avec les contraintes architecturales présentes. Comme ce mode de réapprovisionnement pourrait diminuer l’apport du personnel soignant dans les activités de gestion du stock, il y aurait des transferts budgétaires des soins infirmiers vers la pharmacie afin d’engager le personnel supplémentaire nécessaire dans ce dernier service pour faire face aux volumes d’activités supplémentaires. Cependant, les activités cliniques étant en forte croissance, il serait nécessaire de laisser les budgets du personnel soignant intacts afin d’absorber l’augmentation des activités.

L’achat des bacs a été réalisé à même le budget de fonctionnement de l’unité de soins alors que la rénovation des étagères et l’achat du chariot de transport relèvent du budget d’investissements globaux équivalent à trois pour cent du chiffre d’affaires de la clinique. Les investissements nécessaires au fonctionnement du système totalisent en moyenne moins de 4 500 euros toutes taxes comprises (TTC) par unité de soins. La rénovation des armoires pour accueillir les bacs est d’environ 2 000 euros. Le coût des bacs totalise en moyenne 1 170 euros (TTC) et le chariot de transport coûte 770 euros (TTC)11.

Démarrage en douceur du système de double casier hybride

Le système n’a pas été déployé à grande échelle dès son lancement. Plusieurs motifs expliquent cette approche prudente. D’abord, la nature de la fonction de Frédéric Helliot à l’intérieur de la Clinique Saint-Martin est un premier facteur. En effet, la pharmacie joue un rôle clé dans le processus de réapprovisionnement. Par son rôle conseil en gestion des achats, M. Helliot ne pouvait imposer une solution à la pharmacienne, Mme Françoise Auget. Il a donc convaincu cette dernière de participer au projet. M. Helliot résume ses arguments : « La Clinique Saint-Martin devait procéder à des changements pour ce qui est du système de réapprovisionnement, car l’augmentation de l’activité allait avoir des répercussions à la pharmacie. Cette dernière devrait continuer à offrir le service avec le même niveau de ressources. » Mme Auget a décidé de partici­per au projet et elle fut citée comme une des instigatrices. Aussi, les établissements de santé en France doivent subir un audit concernant la sécurisation du circuit du médicament (contrat de bon usage). L’exercice aurait pu mener à une critique de ce système. On souhaitait donc procéder plus lentement pour éviter d’engager des investissements plus importants pour un système qui aurait subi un avis négatif. Enfin, la réticence initiale de certains cadres exigeait un démarrage discret.

Frédéric Helliot ajoute : « J’ai choisi le cadre infirmier le plus ouvert au changement en me disant qu’après, les autres deviendraient demandeurs. » M. Helliot a expliqué les grands principes du système à l’infirmière en chef de l’unité de soins ciblée pour le projet pilote. C’est M. Helliot qui a vu à déterminer les dotations selon des principes de calcul simples : pour chaque article, il a pris la consommation des neuf derniers mois précédant l’implantation (en fait, la période estivale avait été volontairement écartée de l’analyse, car elle était considérée comme non significative en termes de volume d’activité). Cette quantité a donc été divisée par neuf pour établir une moyenne mensuelle. Ce chiffre a été divisé par 4,34 pour obtenir une quantité moyenne par semaine qui a elle-même été divisée par deux pour connaître la quantité dans chacun des bacs. La dotation totale des deux bacs est d’une semaine même si la fréquence de réapprovisionnement est au minimum de deux fois par semaine.

La première implantation a eu lieu au début de l’année 2003. Six mois plus tard, c’est le bloc opératoire central qui était converti au système de double casier hybride. Le déploiement se fait un à deux services à la fois, avec un décalage de deux semaines entre chaque implantation. Un document d’information préparé par M. Helliot précise la durée d’une implantation : il faut compter un mois entre l’analyse des quantités à mettre dans chaque casier et le premier réappro­visionnement. Il faut ajouter à ce délai deux à trois semaines supplémentaires pour ajuster les dotations. Dans les faits, deux mois sont souvent nécessaires.

Fonctionnement général du système de double casier hybride

Le double casier fonctionne de la façon suivante : les infirmières prélèvent les fournitures médicales dans le premier bac. Lorsque ce dernier est vide, ce bac est déposé sur un chariot de transport contenant des crochets où sont posés les bacs12 (voir la figure 1 qui présente deux photos du chariot de transport). Ce chariot est situé près de la réserve. Devant ce bac on retrouve une étiquette de code à barres. Ainsi, lorsque vient le moment d’amorcer le cycle de réapprovision­nement, très souvent, un membre du personnel infirmier ramène les bacs à l’unité de soins afin de les numériser avec un lecteur de code à barres. Une fois cette activité effectuée, l’information est transférée à la pharmacie. Les bacs sont remis sur le chariot et celui-ci est descendu à la pharmacie par un membre du personnel de l’unité de soins.

Figure 1 – Le chariot de transport des contenants

Enjeux du réapprovisionnement des fournitures médicales à la Clinique Saint-Martin

Généralement, le lendemain de la réception du chariot, les préparateurs en pharmacie associent la feuille de la commande reçue la veille au chariot de son unité de soins afin de prélever les quantités demandées. Les fournitures sont décartonnés et la quantité exacte est mise dans le bac. « Il s’agit d’une mesure d’hygiène sur les plateaux techniques comme le bloc, puisque le carton y est proscrit », précise M. Helliot13. Les bacs sont ensuite remis sur le chariot. Une liste de prélè­vement indique les quantités livrées ainsi que les produits en rupture. Une fois la commande complétée et les bacs fixés au chariot, le préparateur en pharmacie contacte l’unité de soins pour la prévenir que son chariot est prêt. À ce moment, un membre de l’unité vient récupérer le chariot à la pharmacie, et il replace les bacs dans leurs étagères et leurs armoires respectives (voir la figure 2). Les emplacements sont identifiés par des étiquettes sur les étagères.

Figure 2 – Disposition des bacs dans les armoires

Enjeux du réapprovisionnement des fournitures médicales à la Clinique Saint-Martin

Pour mettre en œuvre un système de double casier qui respecterait les principes et les contraintes énoncés précédemment (voir la section sur la recherche d’une solution hybride), M. Helliot a décidé de procéder à des réaménagements marginaux dans les réserves des unités de soins. Par exemple, il a vu à faire construire, lorsque cela était possible, des armoires suffisamment profondes pour accueillir deux bacs de profondeur.

Performance du système de double casier hybride

Toujours à la recherche d’idées pouvant améliorer la performance du système de réapprovision­nement, M. Helliot accueille, à l’automne 2005, le professeur Landry et son équipe de recherche à Bordeaux. Le professeur Landry souhaite étudier le fonctionnement de ce système de double casier hybride et d’en mesurer la performance.

La méthodologie de recherche consiste principalement à observer un cycle complet de réapprovi­sionnement, soit les activités de commande à l’unité de soins, de prélèvement à la pharmacie, de transport de la pharmacie vers l’unité de soins et de rangement des produits commandés à l’unité de soins. Cette collecte de renseignements est complétée par des entrevues avec les principaux responsables et des données associées à la consommation et en dernier lieu, par la visite d’un membre de l’équipe à la Polyclinique d’Aguiléra. Cet établissement avait implanté le système de double casier hybride au bloc opératoire, mais en y apportant certaines modifications comparati­vement au système de la Clinique Saint-Martin.

Observations faites à la Clinique Saint-Martin

L’équipe du professeur Landry a mené trois observations à la Clinique Saint-Martin : auprès de deux unités de soins employant le système hybride et d’une unité de soins recourant au système traditionnel de réquisitions internes.

L’unité de soins du quatrième étage (le rachis) est dotée du système hybride. Lors des entretiens, le personnel infirmier de cette unité reconnaît que le système simplifie le travail. Par exemple, seulement 13 minutes ont été nécessaires pour commander 27 articles, ce qui consiste à récupérer les boîtes sur le chariot et à numériser les codes à barres dans le système. Cette activité avait même été ralentie par des difficultés à effectuer la lecture de certains codes à barres; l’aide soignante effectuant cette tâche avait alors dû retrouver le code à barres sur une feuille de contrôle et le numériser. Cette difficulté s’est présentée à sept occasions. De plus, dans un cas, les recherches sur la feuille n’avaient pas permis de retracer l’article et il avait été nécessaire d’interroger le système d’information. En outre, cette commande contenait aussi deux médicaments qui n’étaient pas gérés par le système de double casier. Le service rachis fait trois commandes par semaine pour les médicaments incluant les fournitures médicales : lundi, mercredi et vendredi. Les produits commandés étaient livrés le même jour.

L’infirmière en chef du service commente la performance du système : « Il n’y pas de rupture et il n’y a pas de péremption. Pour les questions d’hygiène, une aide soignante voit au nettoyage des bacs et des étagères alors qu’auparavant il y avait des boîtes de carton ce qui rendait le résultat de l’exercice plus aléatoire. Par ailleurs, le système est long à mettre en place, d’autant plus qu’il faut trouver de la place pour disposer des bacs. »

Un service du troisième étage (chirurgie orthopédique) qui n’a pas le système hybride utilisait encore à l’automne 2005, le système des réquisitions pour effectuer la commande de réapprovi­sionnement. Cette commande comprend des fournitures médicales, mais aussi des médicaments. Le personnel infirmier qui fait la commande a en main une liste complète des articles de l’unité de soins avec la quantité en dotation. Cette personne fait alors le tour des aires de rangement et indique les quantités à commander. Le décompte a nécessité environ une quinzaine de minutes; cependant ce résultat est légèrement trompeur puisque la tournée de décompte avait débuté la veille lors du quart de nuit au moment où le niveau d’activités de soins était plus faible (environ la moitié de la feuille de décompte avait été validée). Cette activité est relativement rapide, car le décompte se fait souvent par observation; comme le souligne un membre du personnel : « nous savons ce qu’il faut. » Cependant, cette activité peut impliquer aussi de replacer du matériel dans le bon compartiment. De plus, un même bac peut contenir plusieurs articles et il est alors nécessaire de faire le tri pour identifier les articles manquants. Par ailleurs, il arrive que l’on commande plus que la dotation. En effet, « la dotation est trop faible alors on marque un peu plus », explique un membre du personnel soignant. Il ne faut pas oublier de commander les articles de la réserve secondaire (pour les produits de gros volume) qui est située à environ 30 mètres de la réserve principale (à savoir le poste infirmier). Une fois la feuille de commande complétée, on scanne les codes à barres et on saisit les quantités. Le système d’information ne prévoit aucun message d’avertissement s’il y a des erreurs sur les quantités commandées ou si le mauvais article a été numérisé. Il faut compter trois à quatre secondes par article numérisé. La commande contenait 39 articles. Le service de chirurgie orthopédique effectue deux commandes par semaine, soit le lundi et le mercredi, et cette commande est livrée le lendemain.

Pour ce qui est du bloc opératoire, c’est un préparateur en pharmacie qui effectue le travail de décompte des articles. Il y a sept zones de rangement qui ne sont pas toutes gérées par le système hybride. Pour des raisons d’hygiène, il est nécessaire de porter une combinaison stérile pour pénétrer dans le périmètre du bloc opératoire. C’est la raison évoquée pour justifier qu’il y a une rotation des préparateurs affectés au bloc opératoire à tous les trois mois. Une autre raison est la complexité de la tâche de décompte. Il y a le décompte des articles selon le système de double casier. Pour une zone de stockage, 37 articles ont été numérisés en neuf minutes même s’il a été nécessaire de déplacer du matériel pour le ranger ou pour retrouver des bacs vides. Lors du rangement, il faut faire attention que les articles soient remis dans leur bon bac. Soulignons que certains bacs peuvent être un peu lourds pour du personnel féminin. Cependant, cette tâche de décompte porte aussi sur les fils de suture qui sont gérés par un système de réquisitions. Dans ce cas, les étagères de rangement ne renferment aucun renseignement quant aux quantités minimum ou maximum à maintenir en stock. De plus, pour les commandes des trousses personnalisées (custom packs), le préparateur doit consulter le tableau des interventions planifiées pour les prochains jours pour s’assurer que le nombre de trousses pourra satisfaire à la demande. L’ensemble de l’exercice de décompte qui a débuté à 10 h 30 s’est terminé à 11 h 40. Une commande est réalisée à tous les jours pour le bloc opératoire suivant un système de rotation afin qu’une spécialité (par ex. obstétrique, rachis, ou salle de réveil, etc.) soit réapprovisionnée à chaque jour.

Pour M. Helliot, l’un des avantages du système au bloc opératoire est d’harmoniser les espaces de rangement, « pas de gros bazar comme c’était le cas avant ». Cependant, pour des raisons d’espace, il a été nécessaire de tricher un peu sur les principes du système. Pour certains produits de grande dimension, le bac secondaire n’est pas derrière le bac primaire, mais à côté. Aussi, pour certains articles dispendieux dont les délais de réapprovisionnement sont très courts, il n’y a qu’un bac.

Quant à l’activité de prélèvement des fournitures à la pharmacie, elle se déroule rondement. Dix-huit minutes ont été nécessaires pour collecter 16 lignes de produits (plus un article qui était en rupture à la pharmacie). Cette activité comprenait le classement des bacs afin de faciliter le travail de prélèvement. Les activités de prélèvement se déroulaient au même moment que le réap­provisionnement des étagères de la pharmacie; parfois un préparateur en pharmacie prélevait un produit pendant qu’un de ses collègues remplissait la même tablette. La pharmacie n’a pas une zone de prélèvement spécifiquement dédiée, ainsi le préparateur peut être amené à la parcourir presque en entier. Lorsqu’un bac est rempli, le préparateur s’assure qu’il tiendra bien sur le chariot. Par ailleurs, lors de cette activité, le préparateur a répondu à deux demandes (télépho­nique ou en personne). Les préparateurs soulignent qu’ils déposent dans les bacs une quantité légèrement supérieure lors de la commande du vendredi afin que le service puisse couvrir ses besoins de la fin de semaine.

Pour les unités de soins fonctionnant encore en mode de réquisition, la demande de réapprovi­sionnement est transmise par l’entremise du système d’information14. Pour la commande du service de chirurgie orthopédique qui contenait 39 articles (fournitures médicales et produits pharmaceutiques), le prélèvement a débuté à 11 h 43 pour se terminer à 12 h 23, avec une pause de 10 minutes et un arrêt de 2 à 3 minutes afin de répondre à une requête urgente et pour répondre à des demandes téléphoniques. Pour ce mode de réapprovisionnement, les articles sont déposés un peu pêle-mêle dans des boîtes de transport. Une fois ces dernières remplies, elles sont scellées par des clips de protection qui assurent la sécurité du transport.

D’après M. Helliot, le système est intéressant pour la pharmacie, car il permet de niveler les activités de réapprovisionnement. Un tableau de planification précise les plages horaires où le chariot (ou la commande) devrait être acheminé à la pharmacie et la destination du chariot au bloc opératoire une fois la commande complétée. « Avec le système de réquisitions, les commandes pouvaient entrer n’importe quand », précise-t-il.

La version initiale du chariot a été modifiée afin d’ajouter une poignée pour en faciliter le dépla­cement. Par ailleurs, lors du transport, il est nécessaire de demeurer vigilant, car des articles peuvent tomber des bacs.

Finalement, pour l’activité de rangement des articles, au sein du service rachis, l’aide soignante affectée à cette tâche a pris moins de dix minutes pour ranger 16 bacs. Le service de chirurgie orthopédique qui est réapprovisionné selon le mode de réquisition amorce le rangement de la marchandise lorsqu’il reçoit les boîtes de transport. L’exercice exige un certain soin compte tenu de la similitude entre le conditionnement de certains produits. Aussi, il peut être nécessaire de couper certaines plaquettes (blister), afin de les ranger dans le compartiment de leur étagère. Dans ce cas, on peut perdre des renseignements importants, par exemple, la date de péremption du produit. Pour cette unité de soins, les produits de gros format sont localisés dans une réserve distincte qui est à plusieurs mètres de la réserve principale et dont il est très difficile d’ouvrir la porte, car cette réserve est exiguë et remplie de multiples produits. Naturellement, lors du range­ment, le personnel infirmier peut prélever des produits. Le rangement des produits a débuté à 13 h 26 pour se terminer à 13 h 53 et la commande contenait 51 articles livrés. En cours de rangement, l’infirmière a dû répondre à un appel qui a requis trois à quatre minutes de son temps. Le chariot doit être redescendu avant 14 h 30, soit avant la fin du quart de travail.

Observations faites à la Polyclinique d’Aguiléra

La Polyclinique d’Aguiléra a été fondée en 1972 dans la ville de Biarritz. Cet établissement est un des sites du groupe Générale de Santé de la région Aquitaine. La polyclinique dispose de 183 lits d’hospitalisation en chirurgie et en médecine. Elle reçoit annuellement environ 6 000 patients en chirurgie et 3 000 patients en médecine. Elle prend en charge 4 000 chirurgies ambulatoires et 11 000 patients sont accueillis dans le service des urgences. Son plateau technique est doté de huit salles d’opération pour l’ensemble des activités chirurgicales dont deux sont spécifiques à la chirurgie esthétique15. Dans cet établissement, le système de double casier hybride a été pour l’instant mis en application au bloc opératoire.

Le bloc opératoire de la polyclinique compte environ 700 références. En décembre 2005, 400 à 450 produits étaient passés sous la gestion du système de double casier hybride. Il restait moins d’une centaine d’articles à convertir à ce mode de réapprovisionnement. Les articles en double casier sont centralisés dans une seule zone de stockage. Cette dernière est le résultat de la fusion de deux zones d’entreposage. Ces réaménagements ont été une occasion de gagner de l’espace (par l’élimination de cloisons). Yildiray Kucukoglu, chargé de mission Logistique, qui a été un des artisans de la mise en place du double casier dans l’établissement, souligne au moment de la visite que le rangement des articles n’était pas encore définitif. Il hésitait entre un rangement alphabétique ou par spécialité.

Au stade initial de l’implantation, un membre du personnel soignant du bloc opératoire descen­dait, à tous les jours vers 15 h 30, le chariot sur lesquels les bacs vides avaient été déposés. Cependant, pour le personnel de pharmacie, il pouvait subsister un doute à savoir si tous les bacs avaient bel et bien été descendus. Le pharmacien a donc suggéré qu’un préparateur en pharmacie monte au bloc opératoire pour récupérer le chariot. Il effectue cette tâche un peu avant son départ de l’établissement. Le chariot réapprovisionné sera livré le lendemain en début d’après-midi par un préparateur en pharmacie bien précis. Durant ce laps de temps, il n’y aura pas de chariot dispo­nible au bloc opératoire pour y déposer les bacs. On compte acquérir des rails pour déposer les bacs vides dans l’attente du chariot de réapprovisionnement.

La numérisation des étiquettes est effectuée à la pharmacie puisque le bloc opératoire ne disposait pas de l’espace suffisant pour être doté d’un système d’information. En moyenne, c’est une trentaine de bacs qui sont acheminés au magasin à chaque jour. Pour faciliter le travail de prélèvement à la pharmacie, la dotation est adaptée en fonction du conditionnement du produit. On évite ainsi des activités de décompte. De plus, des ententes ont été convenues avec les fournisseurs pour que ceux-ci livrent leurs produits avant 12 h. Ceci permet d’affecter un préparateur au décartonnage des réceptions.

Le chariot, à l’origine similaire à celui de la Clinique Saint-Martin, a subi des modifications. D’abord, des paniers assez profonds permettent de transporter les produits volumineux comme des paquets personnalisés ou les compresses. Des crochets permettent de transporter les cathéters. Puisque ces produits sont très longs et étroits, ils se prêtent mal à un rangement dans des bacs. C’est pourquoi ces produits sont gérés selon les principes du double casier, mais sans recourir à des bacs. Ainsi, les cathéters sont groupés en deux paquets et chacun de ceux-ci est déposé sur un crochet. Lorsque le dernier cathéter du premier paquet est retiré par le personnel soignant, une étiquette est alors visible sur le crochet. Cette étiquette sera descendue par le préparateur en pharmacie avec les bacs pour signaler la nécessité de réapprovisionnement pour cet article. Lors du rangement des produits, on déplacera les cathéters du second crochet vers le premier afin d’assurer une rotation du stock. Le rangement des articles par le préparateur en pharmacie peut demander de 60 à 75 minutes. Tout comme à la Clinique Saint-Martin, le préparateur doit se changer avant d’entrer dans le bloc afin de revêtir une combinaison stérile.

La mise en œuvre du double casier hybride  été une occasion de recentrer le rôle des différents intervenants. D’abord, le personnel soignant peut se consacrer à ses activités, le temps épargné sur les activités de réapprovisionnement des fournitures médicales permettant d’absorber la croissance d’activité. Pour leur part, les préparateurs en pharmacie sont plus près de la consommation. Le pharmacien de l’établissement, Cédric Augéraud, explique : « Les gens sont désenclavés de leur secteur. Les préparateurs voient la finalité de leur travail. Il y a une remobilisation du personnel. »

Avant l’entrée en fonction du double casier hybride, il y avait de fréquentes ruptures de stocks au bloc opératoire, créant des demandes urgentes. Il pouvait y en avoir trois à quatre à l’heure alors que maintenant c’est trois à quatre par jour. Une situation qui générait naturellement des plaintes de la part du personnel soignant. Maintenant, ces désagréments sont évités et le personnel soignant est ravi. En plus, il y a un dialogue entre les utilisateurs et la pharmacie quant à des changements de référence. À cet effet, M. Kucukoglu croit qu’en ayant un contrôle visuel des stocks, il est possible de réduire le niveau des stocks pour certains articles plus chers, comme certaines sondes de cardiologie. Ce même contrôle visuel permet de voir les articles qui ne tournent pas et de suggérer un produit de substitut.

« Il faut être à l’écoute des gens pour qu’ils s’approprient le système. Il faut procéder à des ajustements en fonction des besoins et du discours des personnes », explique M. Kucukoglu. Par exemple, la présence du double casier pouvait doubler le stock de fils de suture alors que la pharmacie avait travaillé à réduire les stocks au bloc opératoire quelques mois auparavant.

Parallèlement, un réaménagement de la pharmacie offre une meilleure ergonomie de ce lieu de travail. « Nous avons gagné de l’espace, ce qui nous donne l’impression de travailler dans une vraie pharmacie », commente le pharmacien de l’établissement.

Par ailleurs, pour ce dernier, il faudrait éventuellement trouver une façon d’éviter le mouvement des bacs pour des raisons d’hygiène. Dans le même esprit, il pense que l’établissement devra envisager un monte-charge dédié.

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  • Questions d’analyse
  • Organigramme hiérarchique de la Clinique Saint-Martin
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  1.  Ce cas a été rendu possible grâce au soutien financier de la société Scan Modul System
  2. À moins d’avis contraire, les informations de cette section proviennent de : Générale de Santé, Document de référence 2004, 29 avril 2005, 133 p.
  3. « La spécialisation en chirurgie », Les établissements de santé en 2004, Paris, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, 2005.
  4. « Générale de Santé : Finalisation de l’acquisition de 10 établissements du groupe Hexagone », www.zonebourse.com,
    2006-03-23.
  5. « Les chiffres clés », www.gsante.fr, 2005-11-09
  6. « La logique de réseau : efficacité et proximité », www.gsante.fr, 2005-11-09
  7.  Clinique Saint-Martin, France, Générale de Santé, 2003, 4 p.
  8.  Précisons que dans le contexte hospitalier français, la pharmacie gère, en plus des médicaments, le réapprovisionnement des fournitures médicales stériles qui sont en Amérique du Nord habituellement gérés par un magasin central. Dans ce dernier cas, le magasin central sera très souvent sous la responsabilité d’un service des approvisionnements, de la gestion du matériel ou de la logistique
  9.  S. Landry, M. Beaulieu, A. Bélanger et R. Philippe, Le système de double casier pour gérer les médicaments au commun à l’Hôpital Laval, Montréal, Groupe de recherche CHAÎNE, cahier de recherche 06-05, 12 p.
  10.  S. Landry, J.-F. Blouin et M. Beaulieu, « Réapprovisionnement des unités de soins : Portrait de six hôpitaux québécois et français », Logistique & Management – numéro spécial logistique hospitalière, 2004, p. 13-20. Outre cette description, précisons qu’il existe différentes façons d’articuler le double casier amenant des variantes quant aux façons de fonctionner que celle que nous venons présenter ici.
  11.  Des investissements que M. Helliot jugeait plus modestes comparativement à ceux d’un système de double casier utilisant un équipement de stockage haute densité déployé en Europe et en Amérique.
  12.  Soulignons que lors du démarrage du projet, un tel chariot n’existait pas. Il s’agissait d’un chariot de transport traditionnel et plat sans crochet. C’est à la suite des économies générées par le projet qu’il est devenu possible d’investir dans de tels chariots.
  13.  Si la pharmacie est en rupture de stock pour un article, le bac, parfaitement identifié par une étiquette, est conservé jusqu’à ce que le fournisseur livre le produit manquant.
  14.  Précisons que certaines unités de soins ne sont pas dotées de système d’information; les préparateurs de la pharmacie doivent saisir à nouveau dans le système d’information la commande qui aura été acheminée sur support papier.
  15. Polytechnique d’Aguiléra, Générale de Santé, 2003, 4 p.